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氢离子凝固术在内镜治疗中的应用
来源: 发布时间:2020-02-19 点击量: 5419

氮离子凝固术(ApC)为一种新的非接触性电凝固技术,1991年首次应用于消化系疾病的内镜治疗.欧美国家有关学者经多年的临床实践,在治疗消化道出血、早期癌肿、良恶性狭窄、息肉、血管崎形、Balret比食管、糜烂出血性胃炎等方面积累了一定的经验.作者等首先将该技术引入我国,初步临床应用结果证实其使用方便,疗效明显且安全性好.现简要综合介绍如下.

1内镜氮离子凝固术的原理及方法 

1.1原理APC装置由一个高频电能发生器,一个氮气源及探头(内径1.5~,外径2.0~),一根远端陶瓷管口内装有钨丝电极的可屈式纤维eTflon管组成,此管可以通过内镜的钳道.氮气通过离子化传导由钨丝电极产生的高频电能,继而能量被传导至组织而产生凝固效应.由于氮气流是散发的,因而可产生轴向及侧向的电流传导z[].

氮气在APC探头远端电极与组织之间的电场中产生离子化,此过程依赖于电场强度的大小,即不低于500v/~.氮气离子束可以自动导向未治疗的组织表面,而不一定沿着氢气流原来的方向,因为产生离子化的方向上电阻最小.一旦由于局部组织干燥导致该区域电阻增加,氮离子束即转向电队较低的不千燥区域发挥作用,直至所治疗的区域干燥为止.因此,川犯特征性的优点是凝血区与干燥区具有同样的恒定的深度.1.2操作方法术前首先打开氮离子凝固器的氮气钢瓶阀门,注满氮气.一般氮气流量在ILl/nln一4L/min,电场强度近soov/nml峰值,表面热凝深度在2~一3~闭.氮气流量设置为2.4L/min.功率设定为4ow一sow[“],导管直径2.3~,长度分别为2.2m和3.2m,适合胃肠内镜使用.导管连接德国产ERBEICC200型高频电凝器,常用电凝指数为6AO(专为氮离子凝固术配设).体外预试验可将洒水肥皂放置在垫板上,脚踏开关珠兰色标记的电凝板,每次15一35,内镜直视下导管前端产生短暂的可见性蓝红色火光,同时出现少量无味烟雾.

操作时在电子内镜和电子肠镜直视下,先近镜观察病灶,然后经内镜钳道插入氮离子凝固器导管,导管伸出内镜头端,直至病灶上方约0.3。m一0.scm处,以每次15一35的时间施以氮离子凝固治疗.氢离子凝固治疗后,病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变.氮离子凝固治疗次数视病灶大小、质地情况自行决定,一般以内镜下整个病灶灼除为止.氮离子凝固治疗时,病灶周边粘膜初始发生肿胀,继而因蒸发而发生固缩和塌陷现象.操作过程中应抽吸腔内烟雾,以免影响视野和治疗的进行。

2内镜盆离子凝固术的临床应用现状 

2.1适应证和禁忌证

2.1.1适应证①食管疾病,包括卫绝rret仆食管、晚期食管癌恶性狭窄、食管内支架置入后网眼和支架上下端再狭窄等.②胃肠道出血,包括消化性溃疡出血、血管畸形、癌性溃烂出血等.③胃肠道息肉,尤其适合于扁平、广基且直径(1.5。m的息肉.④胃肠道早期肿瘤,尤其是小灶性早期及无法手术切除者作姑息性治疗.⑤其他适应证包括neulafoy氏溃疡、扰状胃炎等.

2.1.2禁忌证①大出血伴有休克,或消化道积满血液影响视野时.②食管及(或)胃底静脉出血、Maloyr-WiesS综合征引起的广泛出血.③合并急性或慢性心肌缺血、严重心律失常、严重肺部疾病、出血性疾病、其他严重的全身性疾病及不合作者.

2.2临床应用现状 

2.2.1Barert,S食管一般认为Baer’tS食管(aBertesophagus,BE)的定义为远端食管的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代,具有进一步发展成恶性肿瘤的可能’[],因此具有不典型增生及早期癌变的患者需接受治疗.BE的局部治疗方法包括粘膜切除(EMR)、光动力治疗(PDI,)、激光治疗甚至手术切除.但BE病变范围常常较为广泛,临床治疗颇为困难。

应用z5[]尸治疗Berretta,S食管,术后随访6mo一18mo(平均gmo),30例中27例(90%)经组织学检查发现柱状上皮已被鳞状上皮所取代.Grade。taz[6]治疗9例Baret、s食管,方法为”e加质子泵抑制剂兰索拉吐,7例(7.8%)经组织学检查发现鳞状上皮再生,2例(2.2%)为新生鳞状上皮下可见残留的上皮化生.治疗中无并发症.May。t。17〕报道使用APC加兰索拉吐治疗3例组织学证实的aBret化食管基础上发生的食管粘膜癌,癌灶平均直径为4~,经23mo一25mo(平均24.3mo士1.lorn)随访,其中2例完全由鳞状上皮代替了柱状上皮;另1例部分鳞状上皮再生,出现癌肿再发,使用PDI、治疗.2.2.2恶性肿瘤APC首先应用于上消化道肿瘤引起管腔梗阻的姑息性治疗,Whaab。tal川报道对32例癌肿患者使用Al〕C合用单极凝固术.15例食管癌患者,先使用Svaayr探条扩张缩窄的食管,肿瘤最长IOcm,食管狭窄最窄处为0.2cm.APC治疗后,其中3例患者的梗队解除,5例患者生存期延长至术后14mo,生活质量明显改善;3例放置支架的患者因肿瘤向支架外生长或肿瘤使支架发生移位,均经APC治疗支架再通或复位,恢复了正常通道.另10例胃癌患者,肿瘤最大为5mrX5cmx3cm,8例成功地进行了川户C有效的姑息性治疗.7例晚期肠癌梗阻患者在此术后也恢复了正常通道.因此,当消化道恶性肿瘤后期,患者的临床情况较差或不能进行外科手术切除,或肿瘤范围较大及广泛转移时,APC术可望缩小肿瘤,缓解梗阻,恢复正常的消化道通道,从而减轻患者痛苦,提高生活质量.因此APC为癌肿姑息疗法的一种方法.

2.2.3息肉及腺瘤胃肠道息肉及腺瘤具有潜在恶变的可能,内镜检查发现时应予切除.胃、十二指肠及结肠较小的息肉或腺瘤(<1Cm)可直接用APC治疗.较大的带蒂及广基息肉和腺瘤,可先用圈套器切除,残留组织用APC治疗,可根除病灶和有效止血,降低复发率.whaab。tal2[]对28例位于不同部位的腺瘤,均分别经圈套器切除,6mo内进行了1一5次的APC治疗,治疗部位出现正常粘膜,随访3mo一18mo,未见复发.另外,zlatanic。taz[8〕报道72例77处较大广基结肠腺瘤(>Zcm),首先行圈套器分叶切除,而后将患者随机分为三组:第一组10例见残留腺瘤组织;第二组32例未见残留腺瘤组织,两组均未使用Al〕C治疗;第三组30例行APC治疗.6mo后随访复查结果提示:腺瘤复发率第一组10%(10/10),第二组46%(17/32),APC组50%(15/30).因此,应用APC治疗较大的带蒂及广基息肉和腺瘤时,最好多次治疗及复查,可望进一步降低复发率。

2.2.4消化道出血①消化性溃疡出血:消化性溃疡出血常较严重甚至危及生命.经内镜治疗的方法包括注射治疗、多极电凝、热探头(1丑〕)电凝、激光凝固和金属夹治疗等,APC术则为国内近年来开始应用的一种新的内镜治疗方法.ei卯lletta。t。z〔9]比较了热探头与Al〕C治疗,两种方法首次止血成功率均为95%,出血复发率、30d死亡率及急症手术率均相似.但APC治疗比热探头凝固时’alJ短(605士195vs1155士285,尸<0.05),操作相关并发症发生率低.作者等的研究也证实APC术因其为非接触性,治疗中不会发生热探头或电极的组织粘连现象.图1为横结肠糜烂出血APC止血治疗.②血管崎形出血:用于治疗因血管崎形所致的反复或持续性消化道出血,但内镜只能治疗一定的血管异常区域.whaab。tal川成功根除了5例分别位于结肠、胃窦、十二指肠的血管崎形和6例胃窦多发性血管崎形,平均治疗1一3次.其中,1例经5次治疗仍持续出血,后改用单极电凝治疗,增加凝固深度,消除了崎形血管.随访3mo一14mo,无再发出血.K一u哪。t。z[`o]报道的l例55岁上消化道出血患者,内镜检查发现胃窦血管多发畸形出血,经APC治愈,随诊6mo未复发.③放射性直肠乙状结肠炎出血:直肠乙状结肠炎是盆腔放射治疗的并发症,出血率为6%一8%,药物治疗常无效,外科手术又有较多并发症和较高死亡率.ilSva。tal1[`]报道使用APc治疗较大范围出血.18例直肠乙状结肠炎伴明显贫血患者,10例用药后仍然持续出血,改用APC治疗,平均每例治疗2.9次,直肠出血明显减轻,血红蛋白水平均增加,未见严重的并发症.④内镜大息肉电凝切除后出血治疗:胃肠大息肉,尤其是广基或粗蒂性息肉,内镜电凝切除时切缘发生渗血或涌血情况时有发生,此时导入APC治疗可有效封堵出血灶,提高临床安全性.吴云林等有效治疗10例,Waye报道治疗此种情况共42例均取得较好疗效.图2为乙状结肠蒂性大息肉金属夹结扎后电凝切除,遗留残端过长;图3为Al〕C治疗过长残端.

2.2.5eZknefS憩室是老年吞咽困难的常见原因之一,以往用外科手术和(或)耳鼻喉科治疗效果不佳,Mulder[`2]使用”e治疗125例患者,放置鼻胃管后,用APc术分开Zenker’s憩室桥;whaab。tal2[]使用APC合并单极电活检钳分开憩室桥,治疗过程中均预防性使用抗生素治疗,临床症状均明显改善.

2.2.6庆状胃炎疵状胃炎是以局部隆起性病变为特征的一种特殊类型的慢性胃炎,传统的治疗为药物或微波治疗.吴云林等使用APC治疗部分患者经杭溃疡及杭炎治疗无效的成熟型抚状胃炎,消除病灶疗效显著。

3内镜益离子凝固术的并发症及其处理

3.1穿孔为朋C主要并发症.wahab。taz[2]统计125例APC治疗消化道疾病患者,治疗中穿孔6例(4%),其中1例行外科手术缝合,5例保守治疗后好转.究其原因,作者认为肠壁较薄的组织(如乙状结肠)容易发生穿孔;另外操作不得当,如内镜注气过多和吸气较少,引起疼痛性肠型扩张也易导致穿孔t`31.rGund。tal[’〕报道穿孔发生率为0.31%.大部分患者可保守治疗,并使用杭生素,如无效则采取外科措施.因此APC应用于结直肠疾病治疗应限定功率和时间,减少穿孔发生。

3.2胃肠胀气较为常见2[],这是由于内镜注气过多以及Al〕C术产生的气体所致,少数患者可产生粘膜下气肿.

3.3局部炎性肉芽肿形成较为少见.cShmeck-iLndenau。tal使用APC6次治疗1例胃窦血管扩张症,6mo一smo内镜检查发现原治疗部位出现大块质地柔软的息肉样物,组织学检查证实为炎性肉芽肿.3.4其他治疗食管疾病时可发生吞咽痛、咽下困难、食管狭窄、食管出血、胸骨后疼痛及发热等.曾报道1例85岁女性患者,乙状结肠癌姑息性Al〕C治疗时,发生肠内气体爆炸,内镜被挤出肛门,但未发生穿孔及腹膜炎,原因为肠梗阻使用磷酸苏打灌肠,APC治疗术中产生大量Cq引起.吴云林等在40例胃肠扁平及广基息肉治疗中,5例患者(12.5%)术中及术后出现Al〕C治疗部位疼痛,数小时至数天后缓解,未发生明显其他并发症。

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