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下肢静脉曲张微创联合术式的研究进展
来源: 发布时间:2020-02-19 点击量: 563

下肢静脉曲张发生在下肢深静脉系统、浅静脉系统、交通静脉系统三个系统,是周围血管疾病中的常见病。有调查结果显示我国 35 岁以上人群发病率为 21. 31%,国外高达 25%[1]。随着病情进展,其易引起多种并发症,如慢性静脉水肿、静脉炎、湿疹、曲张静脉破裂出血、小腿溃疡及深静脉血栓等[2],因此提倡早期诊治。由国际静脉联盟组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示[3],在 50 岁左右下肢不适人群中,下肢静脉曲张疾病的发生率约 63.9%,其中 CEAP ( clinical-etiology-anatomic-pathophysiology,CEAP) 临床分级 C3~ C6 的慢性静脉功能不全患者有 24.3%,这些中老年患者常常伴有心脑血管、糖尿病等慢性疾病,给麻醉、手术均带来一定的风险。为了尽可能减小创伤,又能彻底治疗下肢静脉曲张,近几年微创手术迅速发展并成为治疗下肢静脉曲张的主要方法,而个体化选择多种微创术式更可优势互补,本文就下肢静脉曲张的微创联合术式进展综述如下:

ELVT 联合术式

1.1 ELVT+点式剥脱法: 激光腔内闭合治疗术( En- dovenous Laser Treatment,EVLT) 自国外引入,其治疗原理为血液吸收光纤释热的能量,使组织汽化、静脉壁广泛热损,进而诱导静脉壁增厚及全层血栓形成,达到阻断静脉反流的目的 [4]。Flessenkamper I[5]等为探讨ELVT 术后复发机制及疗效对 446 例患者进行多中心随机对照试验研究,随访 6 年,发现其复发率与传统手术结扎剥脱相比无显著差异,但 EVLT 术后的大隐静脉逆流及侧枝更丰富且 SFJ 处逆流更少。

张玉奇[6]对随机分组的 69 例观察组患者行腔内激光联合点式剥脱法术,对照组 69 例行传统手术。组间比较,观察组手术及住院时间、出血量更少,且术后主要并发症皮下瘀斑( 10.9%,11 /69) 、皮下条索状牵拉感( 7.9%,8 /69) 、感染发生率( 2.0%,2 /69) 均显著少于对照组( P<0.05) 。随访 1 年时,观察组的临床表现严重程度( venous clinical severity score,VCSS) 评分较对照组降低更明显( P<0.05) ,提示 ELVT 联合点式剥脱法可明显改善静脉曲张患者的疗效,且具有创伤小甚至无瘢痕、安全、简单等优势,患者治疗后即可下地活动,可缩短住院康复时间,减少深静脉血栓形成的可能。

EVLT 对治疗轻型下肢静脉曲张取得较好疗效,但对于主干以外的侧支病变,特别是面积大、曲张程度严重的处理受限。由于激光光纤顺应性较差,处理表浅巨大曲张团块会导致皮下大块硬结,不仅管腔难以闭合并且吸收缓慢。李春龙等[7]采用 ELVT 治疗曲张静脉主干及侧支的同时,辅以局部治疗( 点状剥脱、泡沫硬化) ,术后患者的生活质量 SF-36 量表评分明显优于传统手术组。此外,严重曲张静脉团多与瓣膜功能不全的交通支相连,单纯采取激光处理曲张静脉,即使在超声定位下也无法准确灼闭粗大的交通静脉,还有灼伤深静脉导致血栓形成的风险,国外曾有学者报道 1 例静脉激光消融治疗后并发动静脉瘘引起高输出量性心力衰竭的案例[8]。因此,应用 ELVT 术时可联合局部治疗,减轻患者的痛苦与风险。

1.2 ELVT+FS: 腔内泡沫硬化剂注射( foam sclerother- apy,FS) 的特点在于利用微泡沫的表面张力产生“驱血效应”使血管内皮细胞被进一步破坏,管壁继发无菌性炎症反应,最终纤维化的肉芽组织在萎陷的静脉腔内生长并软化 [9]。Guex JJ 等对 12173 例患者进行多中心的研究显示其临床应用安全、有效、费用低[10], 且 DSA 操作或者超声引导下可提高 FS 的有效性及安全性。

张晔青等[11]对 56 例患者采用 ELVT 闭合大隐静脉主干联合 FS 闭合曲张静脉的方法取得了较好的疗效,技术成功率为 100%,术后 6 个月随访大隐静脉主干闭合率为 94.4%,所有患者的下肢沉重、乏力和酸胀感及明显曲张浅静脉团消失。术后 6 个月 CEAP 临床分级均比术前有明显改善,VCSS 评分与术前比较差异显著( P<0.05) ,显示该联合术式可互补两种方法的不足,具备近期疗效好、术后恢复快等优点,微创优势明显。

多项前瞻性的随机实验支持泡沫硬化剂优于液体硬化剂,大部分关于 FS 疗效的文献都描述了早期静脉闭合率在 80%的良好效果,但由于缺乏大样本和多中心研究以及循证医学证据,超声引导泡沫硬化疗法治疗大隐静脉返流的疗效和可靠性尚未得到肯定[12]。慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南建议[13]使用泡沫硬化剂量应为 10mL /条下肢,对于血管内径>10mm 单纯应用 FS 治疗静脉曲张复发的可能性较大,远期血管再通率>20%,因此 FS 治疗主要适应于局部病变较轻的曲张静脉( 管径<8mm) 、溃疡周围静脉及治疗后复发残留的曲张静脉。其主要不良反应有过敏反应、深静脉血栓、肺栓塞及神经并发症等,一项 Meta 分析显示深静脉血栓发生率为 0.6%。[14]

1.3 ELVT+皮下环缝术: 皮下环缝术是在大隐静脉高位结扎剥脱术的手术基础上改进而来,主要是在小腿部分减少切口,通过连续皮下环状缝合,完全闭合曲张静脉,使曲张的静脉壁闭合、纤维化而达到治疗目的,优势有小腿皮肤无切口,大大缩短手术时间,美容效果较好,出血少,恢复快等[15]。可适用于伴有交通支瓣膜功能不全、足靴部溃疡的各类单纯性大隐静脉曲张患者,但该术式尚有小腿部缝扎易损伤隐神经,术后环缝处疼痛较明显,缝线切割皮肤等不足,仍需要进一步改进。

陶国强等[16]选取 120 例 CEPA 分级为 C5 ~ C6 的重度大隐静脉曲张患者,对照组 60 例单纯行 ELVT 治 疗,观察组 60 例在对照组基础上联合皮下环缝术治疗。结果: 观察组术后视觉模拟评分法( VAS 评分) 及住院时间较对照组显著减少,术后满意度显著提高,术 后 1 周观察组血肿缩小明显( P<0.05) 。术后 16 周观察组生活质量评分较术前显著提高( P<0.05) ,且术后不同时间舒适度评分,美容评分均显著高于对照组( P <0.05) ,提示该联合术式对重度大隐静脉曲张的疗效较好。

2 EMT+FS

微波腔内凝固( Endovenous Microwave Treatment, EMT) 机制是利用微波辐射器的高热作用对整个血管壁全层造成均匀的凝固灼伤,继而玻璃样变、纤维化,血管腔闭锁,直至曲张血管消失[17]。

陆炯等[18]对 A 组内 240 条曲张患肢行 EMT+FS治疗,B 组内 240 条行传统手术治疗。结果 A 组患者单侧肢体手术时间、住院时间、失血量均显著少于 B 组( P < 0.05) ,A 组术后并发症发生率为 6.25% ( 15 / 240) ,单侧肢体手术时间( 33 ± 5) min,可见微波联合FS 术式更微创、疗效确切、并发症少,且患者住院时间缩短。

王建春等[19]对观察组 60 例患者行小切口大隐静脉次高位结扎联合 EMT+FS 局部注射术; 对照组行传统高位结扎联合浅静脉剥脱术。观察组术中出血量、手术时间、手术切口数明显少于对照组,腹股沟处切口长度明显短于对照组( P<0.05) 。与常规手术比较,微创联合术式更达内外兼治,优势互补,既彻底闭合大隐静脉主干,又能消除局部皮下曲张的静脉,创伤小,外观美,恢复快,效果肯定。

郑祥坚等[20]对 150 例( 164 条肢体) CEAP 分级为C3~ C5 的下肢静脉曲张患者采取三种不同术式进行对比。A 组 56 条肢体行微波( 主干) +泡沫硬化剂( 属 支) 治疗; B 组 55 条肢体行微波( 主干+属支) 治疗; C 组 53 条肢体行泡沫硬化剂( 主干+属支) 治疗。术后随访 1 年,B 组肢体麻木、皮肤灼伤、皮下瘀血发生率较 A、C 组高,C 组的大隐静脉主干再通发生率较 A、B组高,差异均有统计学意义( P <0.05) ,整体疗效评价A 组>C 组>B 组。提示 A 组术式更合理有效,采用微波处理主干联合 FS 处理属支的方法能够提高患者的近中期疗效,减少术后并发症。

虽然微波广泛应用于外科肿瘤学,但在静脉学上仍是一种较新的治疗模式,微波发射具有热效率高,热穿透性适度,组织受热均匀,短时炭化不明显,热凝固范围易调控等特点[21],加之专用的微波辐射器操作简捷且导向性好,故封闭静脉血管牢靠、安全性高,尤其处理曲张静脉及交通支静脉有独到之处,其应用前景广阔,但长期随访结果,仍需要进一步研究。

3 Trivex 透光旋切

3.1 Trivex 透光旋切 + FS: 静脉曲张动力去除系统( Transilluminatedpowered phlebectomy,TriVex ) 的 机制[22]是将可进行充盈麻醉的灌注照明棒对曲张静脉进行透照,在近似直视条件下操作,插入旋切刨刀于皮下曲张静脉旁,将之刨除并吸出体外,故也称之为“曲张静脉微创刨吸术”,该术式于 2000 年由 Spitz 等在世界上首先报道,优点在于切口少,对于曲张静脉团块多且较重的病人手术时间短、快速。其缺陷是对于初学者术后易出现麻木、血肿或皮下硬结及皮肤坏死等。该法对中重度小腿静脉团疗效较好,不适用于仅有浅表静脉扩张患者及大隐静脉主干的处理,手术出血量多,疼痛明显,故 TriVex 的应用常常与其他手术方法联合进行。

冯苏等[23]对 132 例 CEAP 分级为 C2 ~ C5Ep /As/ Pr 的下肢静脉曲张患者行内翻剥脱大隐静脉主干至膝下联合 Trivex+FS 处理小腿曲张静脉团治疗,术后随访 1 年时 2 例患者( 1.7%,2 /117) 有隐神经缺失症状,无复发病例,且术后所有患者未出现严重并发症,曲张静脉消失。该法治疗下肢静脉曲张简单,微创,有 效,隐神经损伤率低。

3.2 Trivex 透光旋切+SEPS: Hauer 首次开展腔镜深筋膜下交通支静脉离断术( subfascial endoscopic perfora- tor surgery,SEPS) ,目的是阻断小腿内侧功能不全的交通静脉,减少足靴部静脉返流,降低直立位静脉高压,一般需结合其他术式完成对大隐静脉主干的手术治疗。适应于下肢浅静脉曲张并发的湿疹或溃疡,严重的慢性静脉功能不全 CEAP 分级 4 级以上的患者。此类患者病灶处切口可能存在污染源,加之本身的皮肤营养障碍,更易发生切口感染、皮肤坏死等,而 SEPS远离病灶部位,损伤小,切口易愈合,且手术时机不受病灶状况影响。该手术缺陷是易发生皮下气肿、麻木、疼痛、筋膜下出血等并发症[24]。

龙淼云等[25]对试验组 74 例活动性下肢静脉溃疡患者行 SEPS+Trivex 术,对照组 82 例单纯行 SEPS 术。试验组患者术后 3 个月的溃疡愈合率 80.0%( 64 /80)显著高于对照组 66.3%( 59 /89) ( P <0.05) ,且术后 6个月试验组溃疡愈合率达 91.3%( 73 /80) ,复发者仅有1 例。提示该联合术式能提高溃疡早期愈合率,且复发率更低,值得在静脉溃疡治疗中使用,这 可 能 与Trivex 术可更彻底处理小腿曲张的静脉团及溃疡周围的交通支有关。美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病治疗指南[26]也建议对病理性穿通静脉的治疗建议采用SEPS、热消融术、或超声导向下硬化剂疗法。

4 改良导管法+FS

李文全等[27]对 110 例 CEAP 分级 C2 ~ C6 的患者采用球囊导管法硬化治疗,再联合经皮注射巩固治疗。所有患者均 1 次治疗成功,主干及曲张属支闭合率100%,术后当天即症状明显改善,未出现严重并发症。随访中,3 例伴顽固性溃疡患者 6 月后疮面愈合,8 例伴小腿皮肤湿疹者术后 2 周缓解,该联合术式具有疗效明确、安全、费用低等优势。

过去国内外多采用多点局部注射硬化剂治疗下肢静脉曲张,需反复多次小剂量注射,大隐静脉主干闭合率低,易复发。采用球囊导管代替普通导管,阻断大隐静脉回流并屏气下逆行注入泡沫硬化剂,因正常瓣膜阻挡硬化剂经异常瓣膜向远端扩散,可有选择性保护正常静脉分支血管,同时避免了硬化剂顺大隐静脉向近心端回流的风险。同时,采取 DSA 透视下充盈缺损法与超声引导下注射硬化剂相比,前者可全面、直观地显示静脉曲张的程度和范围,整体观更强,更易观察泡沫硬化剂流向,以便控制最佳用药剂量,安全性高[28]。

5 射频+FS

射频对电极周围的血管壁直接产生热凝固效应,血管壁内皮细胞脱落伴中层和附壁胶原变性,使静脉壁变厚、挛缩,最终血管纤维化而永久性闭塞。射频热能的穿透力仅 1mm,少量热能虽可向深层组织逸散,但衰减迅速,故对周围组织的热损伤很少,但 Milos D. Pavlovic 等[29]学者指出,射频治疗对过度迂曲的静脉或者细小的浅表静脉治疗有限制,且存在深静脉血栓、大隐静脉再通、再发的返流等潜在问题。

王行海等[30]对 31 例试验组患者在射频治疗结束后行 FS 治疗,对照组 31 例单纯予射频治疗。术后对照组住院时间显著长于试验组,且并发症发生率也显著高于试验组( P<0.05) ; 治疗后不同时间点试验组的VCSS 得分显著低于对照组、生活质量 CIVIQ 得分显著高于对照组( P <0.05) 。可见由于 2 种术式的同时使用,治疗后的恢复期显著缩短,且出现并发症的概率也大大减小。

6 电 凝

电凝原理为运用高频电的能量烧灼静脉壁,辅助压迫促其粘连、闭合,达到消除静脉曲张的目的,并取得良好远期效果。其不足有易灼伤皮肤,灼伤血管壁,不适用皮肤营养障碍明显者等[31]。

刘强等[32]对 40 例患者行大隐静脉高位结扎及剥脱抽离主干,联合局部电凝属支曲张静脉治疗。术后无一例深静脉血栓形成或切口感染,患者都恢复良好,其中 4 例皮肤灼伤,2 例淋巴瘘,所有患者皮肤瘀斑,但术后六周内均完全吸收。随访至术后 12 个月,病例均未见复发。此联合术式可达到与传统手术同样效果,但更易于掌握、创伤小、术后效果美观。

综上,单纯性下肢静脉曲张的微创治疗是一种必然的趋势,目前尚无统一有效的治疗方法,每一种手术方法都有适应证及禁忌证,没有哪种手术方式能解决所有的问题,将单一的微创技术应用于所有患者身上,反会增加并发症、复发率的风险,从而失去微创本身的意义。微创联合术式的组合多种多样,并且相较于传统手术方式及单纯的微创手术,可在术中采用更微创的处理理念以及联合超声、DSA、螺旋 CT 等辅助设备,使静脉曲张的手术更具精准性、安全性,以及减少手术出血量,隐神经损伤、疼痛等并发症的发生率。笔者认为纯下肢静脉曲张手术治疗可根据患者术前 CEAP 分级及不同的曲张程度及范围采用个体化的综合治疗方案,在明确每一种治疗方法的机制前提下合理地将微创联合术式进行有机组合,从而发挥多种术式之所长。当然,目前联合术式还面临着几个问题: ①多种术式可能导致相应的手术费用增加、手术时间延长。②为患者制定个体化的术式有赖医生的经验及技术优势,如何合理选择联合术式仍缺乏统一诊疗规范。③作为相对较新的治疗技术,微创热消融的远期临床观察缺少充足的循证医学证据,更多大样本和前瞻性研究还需深入开展,而对于热消融术造成的常见并发症隐神经损伤,静脉消融的非热学及低温热学方法有亟成为下一个突破口。总之,微创联合术可达到优势互补,个体化选择手术方案可提高治疗效果并降低并发症,家庭及患者都更易于接受,有良好的应用前景。

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