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1.0T 磁共振引导下肺结节微波消融围手术期护理
来源: 发布时间:2020-02-19 点击量: 393

【摘要】 目的 总结 MR 引导下肺结节患者微波消融的围术期手术护理期要点。方法 采用围手术期 MR 介入手术室内环境管理,图像质量管理、术后并发症监测,医护技一体化临床护理模式,降低手术并发症。 结果 36 例患者均顺利完成 MR 引导下 MWA 治疗,术后 MR 评价病灶完全消融,气胸 5 例,针 道渗血 6 例,发热 4 例,疼痛 3 例,咯血 2 例。 经对症处理后均得到缓解,所有患者无严重并发症发生。结论 围手术期 MR 介入手术医护技一体化临床护理模式有助于确保该手术的疗效。 

【关键词】 磁共振引导; 肺结节; 微波消融; 围手术期护理

近年肺癌的发病率及死亡率渐见增高, 早发 现、早治疗可以极大地提高患者 5 年生存率。 随着 胸部查体 CT 检查的普及,无症状肺小结节(尤其是 直径>8 mm 的小结节)的检出率较高[1]。 2018 年高场强 MR 引导经皮穿刺肺活检形成专家共识,无电离辐射的 MR 引导下经皮肺穿刺活检中发挥重要的作用[2]。 MR 引导下肺结节介入诊疗已成功应用于临床肿瘤微创治疗领域[3]。 MR 介入治疗中心是 集高场强 MR 成像功能、 在 MR 透视实时引导与监 控功能和图像信息集成功能为一体的综合性手术操作空间,护理人员与技师配合对完成 MR 引导下肺结节 MWA 术的质量极为重要。 MR 介入诊疗科室医护技一体化模式能可以共同决策、 分担责任,确保 MR 扫描图像质量和手术精准性,提高手术效 率,减少手术风险和手术时间,提高护理效果[4]。 MR引导下良恶性肺小结节 MWA 术安全可靠、 患者易 于接受。 护理配合经验在国内报告较少。 现将护理要点报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料2018 年 8 月至 2019 年 3 月收治 36 例肺小结 节患者临床资料(表 1)。

1.2 设备仪器与治疗方法

 采用 1.0T 开放式 MR 扫描仪(PanoramaHFO,Philips Healthcare, Best, The Netherlands), 中型号 多功能柔性线圈(Ref- Sense-BodySp- L),MWA 设备为南京亿高微波治疗仪(EOC- 100C)。 应用横轴位 及矢状位或冠状位两个交互垂直的平面进行扫描,应用 MR 任意角度平面扫描。 MWA 治疗仪功率选 择 50W~65W, 时间 5~15 min。 术中实时 MR 扫 描监控消融范围,至达到影像学治疗预期。

1.3 结果

36 例患者均按治疗计划成功完成 41 次 MR 引导下 MWA 治疗,术后即刻疗效评价,MR 平扫评价 均为完全消融。 术后 5 例出现气胸,其中 2 例予胸 腔闭式引流,咳嗽、咯血 2 例;发热 4 例,有 3 例术后穿刺部位轻度疼痛不适感。 对症治疗后症状逐渐 消失。

2 围手术期护理准备与评估

2.1 MRI 介入手术准备工作

2.1.1 体位准备 告知患者局部麻醉下治疗, 使用 真空充气垫辅助固定体位,单手抱头时,使用沙袋协助保持上肢功能位,不可过度外展和内旋,保持患者舒适体位同时获得高质量的扫描图像。 预防术 中压力性损伤的发生,需要检查患者身体两侧是否有创面,患者做好皮肤保护。 做好尿失禁准备及护 理,避免污染 MR 仪器和扫描床面。

2.1.2 适应 MWA 手术环境 告知患者手术室是 高磁场环境手术, 去除所有在 MRI 环境中造成危 险的物品。 MR 扫描时间在 20~30 s、扫描有噪声,手术期间需要根据图像采集时间进行平静呼吸的屏气配合 15~30 s 以减少呼吸运动对成像质量的 影响。

2.1.3 肺结节不良认知心理支持 查体检出肺小 结节患者存在对疾病的不良认知,因治疗目标不明 确往往陷入了等待、3~6 个月复查、等待的循环中。 而治疗心理过于迫切,担心病理类型、治疗后的复 查结果时出现了过于恐慌, 严重影响了其生活质 量。 讲解 MR 介入手术优势、方式、时长,减轻因未 知产生疑虑、恐惧。

2.2 MR 介入手术室布局与图像采集质量准备和 人员配置

2.2.1 手术间的配置及仪器设备的合理摆放 MR介入手术室是由机房、手术间、操作间三部分组成。因MR 介入手术间要求严格控制室温在 18 ℃~22 ℃, 湿度在 40%~60%,面积 65 m2。 中央是 Philips 公司1.0T 水平开放式 MR 扫描系统, 是具有 160 cm 宽45 cm 高的开口的新型垂直磁体, 可以任何方位MRI 扫描和临床介入操作。 扫描床可以根据手术部 位需要进行左右平移、升降、移出磁体等操控。 核磁兼容输液泵与扫描床同步移动,其余磁兼容仪器在5 高斯线外合理摆放。 手术间与控制室之间的透明 视窗具有射频屏蔽功能, 并可通过对讲系统与医 生、护士完成有效沟通。

2.2.2 MR 介入手术室人员配置 我所 MR 介入护 理团队成员需要具备一定的工作能力, 具有影像专科知识、肿瘤微创治疗及急救护理学习实践经历,能 够识别潜在的并发症问题进行适当的护理干预[5]。 岗前培训学习 MR 引导下微创手术室的无菌操作 规范制度、工作衔接流程,医院感染预防制度、危重 患者应急预案和抢救流程都非常重要[6]。

2.2.3 提高 MR 介入图像采集质量准备工作 MR介入护理与技术工作是一个整体, 技师与护士的配合的好坏将直接影响到患者手术体位的舒适度、建 立静脉留置针位置和图像采集质量。 常规 MR 扫描时,MR 技师指导患者屏住呼吸或者观察患者开始屏气时进行图像采集[7]。 手术护士提前指导患者呼 吸运动训练,每次呼吸和屏气尽量达到呼吸动度一 致。 由技师指导的被动屏住呼吸转变为术中主动配合的屏住呼吸[8]。 患者体位以穿刺侧在下的侧卧位, 将 MR 介入专用多功能线圈充分贴近体表手术区 域,定位线确定扫描范围,将鱼肝油胶囊矩阵固定于体表相应位置,应用快速自旋回波质子密度加权 序列(PDWI- TSE)扫描。 呼吸门控装置是通过感受 患者腹部表面位置的变化, 在平静呼吸末引导 MR扫描采集信号,减轻呼吸运动造成的伪影。 根据患 者体重和腹围选择呼吸门控腹带(两种规格 5 cm×80 cm 和 6 cm×130 cm),将腹部气压感受器放置于腹部呼吸起伏最高处,绑于肚脐上缘,绑带松紧压 力要适中。

2.3 术中检测及并发症的护理

28 例按照预防、定时常规镇痛方案执行术前氟 比洛芬酯针 50 mg 加入 0.9%NaCl 100 mL 静脉输 入,帕瑞昔布钠 40 mg 肌内注射,MWA 开始前 15 min皮下注射吗啡 10 mg。 8 例患者使用吗啡与丙泊酚进行静脉麻醉联合镇痛方案。MWA 开始前 1 min 同 时缓慢推入丙泊酚注射液 2 mg/kg 确认患者彻底进 入预期的麻醉状态后,开始 MWA 及疗效评价。此过 程中密切监测患者血压、心率、血氧饱和度以及呼 吸情况。 MWA 结束后手术室护士与麻醉师行麻醉唤醒,患者在 3~10 min 内神志顺利恢复。 术后 2 h呼吸平稳,无头晕、恶心呕吐,饮水无呛咳可以进 食。 持续监测血氧饱和度,气胸是经皮肺穿刺最常 见并发症[9],需要胸腔闭式引流占 1.5%~15%。 本 组 36 例中 5 例出现气胸,2 例术后突发气胸, 出现胸痛、呼吸急促、心率快等症状,平卧胸闷憋气。 血氧饱和度(SpO2)<90%,气胸超过 30%,行胸腔闭式引流(表 2)。 咯血是肺穿刺常见的并发症。 高场强MR 引导能够清晰显示病变周边是否存在肺出血的危险因素,常规给予注射用血凝酶 2U 静脉输入,少 量咯血时注意安抚患者不要紧张,保持呼吸道通畅, 头偏一侧,及时吸出呼吸道唾液、痰液、血液,防止呛 咳、 窒息。 出现大咯血风险者, 垂体后叶素注射液 6~12 U 加入 5%葡萄糖注射液 20~40 mL 备用[10]。

MR 引导下良恶性肺小结节 MWA 术护理配合 复杂在传统 MR 扫描和介入手术序贯进行,故其护 理措施具有更多特点, 要熟练掌握 MR 扫描仪器、MWA 仪、磁兼容监护仪使用、各种型号的磁兼容穿刺针用途[10],还要有气胸、咯血等突发情况应对能 力。 MR 介入诊疗科室肺小结节 MWA 术围手术期医护技一体化模式凸显了 MR 介入护理人员集 MR诊疗手术室管理、MR 图像质量技术默契配合的专业性,保障了手术顺利完成,提升影像技术、护理服 务质量。

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