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肺癌微创治疗进展
来源: 发布时间:2020-02-19 点击量: 1433

胸腔镜设备和相关外科技术经过近20年的发展和完善,胸腔镜肺癌肺叶切除术(VATS—lobec.tomy)外科治疗早期肺癌的近期和远期临床效果已无争议,而2006年颁布的美国国家综合癌症网络(NCCN)非小细胞肺癌治疗指引和2007年发表的美国胸部医师协会(ACCP)肺癌治疗指引把胸腔镜手术与开胸手术并列为早期肺癌外科治疗的合理选择,进一步奠定了胸腔镜在肺癌治疗中的地位。因此,近几年来大家已将研究重点转向以下几个方面并取得突破:一是胸腔镜外科技术“多元化”使其便于实施;二是胸腔镜治疗肺癌适应证的扩大,尤其是在局部晚期肺癌的治疗;三是早期肺癌应用胸腔镜行肺段切除能否达到肺叶切除的治疗效果;四是胸腔镜下肺癌外科治疗中淋巴结清扫的站数和个数是否能达到开胸手术的效果;五是胸腔镜手术过程中中转开胸的原因和并发症的分析。以上几方面既有共识也有争议,分述如下。

1胸腔镜技术的发展使其日益呈现“多元化”趋势

胸腔镜肺叶切除术近年主要的变化是在切口设计上,这主要取决于每个医生的理解和习惯。其主要和主流的方法多数是采用3~4个切口,也有用2个或5个切口。其中大多数手术方法均采用三切口设计,刘伦旭教授的单向式胸腔镜肺叶切除术具有创新性的切口设计(腔镜孔:腋中线偏前第7肋间,约1.125px;主操作孔:以腋前线为中心3cm;上、中叶切除在第3肋间,下叶切除在第4肋间;副操作孑L:腋后线偏后第9肋间,约50px)和操作流程,符合腔镜手术操作特点,从而使纯屏幕操作胸腔镜肺叶切除更加容易施行,降低了手术难度、缩短了手术时间、提高了手术安全性、减少了中转开胸,使手术易于掌握和推广¨j。另外单操作孔胸腔镜肺叶切除术也有作者采用,主操作孑L选在腋前线第4或5肋间,其主要优势是少一个孔,减轻术后疼痛;但也存在多种器械从同-41,进出,相互干扰,角度有限,因此有作者指出单操作孑L可能比较适用于下叶肺J。Bagan报道了在胸腔镜3个孑L的基础上又在腋前线第7肋下缘行100px切口,而这个操作孔主要是置人切割缝合器用以处理血管、支气管和叶间裂;作者认为增加的这个100px切口,可以降低其他三个切口的大小(7ram、5mm、5mm),同时也将11mm切割缝合器从肋间切口进出对胸壁造成的损伤降低到最小的程度,也便于第8、9组淋巴结的清扫和标本的取出,理论上利于胸廓的运动和肺的复张。Dokil等在常规3个切口基础上又在剑突下加一个切口,用以取出标本,以避免标本被破坏J。Hansen提出了前方三切口的方法,其主要是术者和助手均站在腹侧J。另外就是Da—Vinci机器人肺叶切除术,Martella报告了75例Da.Vinci机器人肺叶切除术的临床经验,其切口设计和操作流程与胸腔镜相似,具有与胸腔镜肺叶切除术一样的安全性和可靠性,但存在对设备依赖过多,费用高的缺点J。以上作者均报告了其临床应用效果],从手术时间、出血量、住院时间均与之前的胸腔镜肺叶切除方法相似,而具有各自的优势。

2胸腔镜技术应用于局部晚期肺癌的外科治疗

胸腔镜技术的日益成熟和器械的更新,更主要的是专家的操作技术不断提高。已有多位作者报道了将全胸腔镜应用于局部晚期肺癌的外科治疗。以腔镜下行支气管袖式成型肺叶切除术为近两年的亮点。其切口设计根据作者习惯和切除肺叶而不同,但主要的切口设计与单纯胸腔镜肺叶切除相同,也无需特殊器械,但目前只能少数中心和专家才能进行。Hennon回顾性分析了73例全胸腔镜局部晚期肺癌肺叶切除的经验和临床结果,结果表明:术中平均失血量、术后主要并发症、平均住院日均与开胸相似。但腔镜组肺癌患者能够进行放化疗比例显著高于开胸组(37.2%VS5.2%;P=0.006)。腔镜组和开胸组在总生存时间(43.7个月22.9个月;P=0.59)和无瘤生存时间(34.7个月16.7个月;P=0.84)上均无统计学差异,因此作者认为全胸腔镜局部晚期肺癌肺叶切除是安全可行的。Schmid等联合应用daVinci和胸腔镜对一例需要行支气管袖式成形右肺上叶切除的肺癌患者进行了手术,手术时间364min,术后恢复顺利,作者体会是daVinci机器人对精细和易损伤部位操作较一般腔镜有较好的准确性和可靠性l9J。Kamiyoshihara等对7例患者行胸腔镜辅助支气管楔形成形肺叶切除术,主操作孔扩大为150px,主刀直视下应用常规开胸手术器械完成支气管吻合,助手观看电视辅助手术,其手术时间平均为230min,平均失血量152mlio]。

在本届肺癌大会上Caronia医生报道应用腔镜辅助改良的Shaw—Paulson入路对12例行放化疗后的肺上沟瘤进行胸壁肿块与肺叶整块切除和淋巴结清扫,平均手术时问为215min(190~280min),平均出血量415ml(250—1200m1),平均住院日9.5d(8~30d)。无围手术期死亡,4例肺炎,其特点是肺叶切除是在腔镜下进行。另外,Truin医生报道1例右肺上沟瘤通过腔镜加胸部L形切口的手术方法,肺叶切除也是在腔镜下完成_】。

可见伴随腔镜技术的成熟,应用范围在不断扩大,但这些应用目前只是在少数中心的少数医生中实践,因此也缺乏大量的研究资料和远期临床效果的分析,更多的是从技术层面证明了腔镜的可行性。

3胸腔镜解剖性肺段切除术应用的共识与争议

胸腔镜肺叶切除术应用于早期肺癌的治疗已无争议,CT和PET—CT在肺癌筛查中的应用使得越来越多的早期肺癌(直径小于50px)和GGO(groundglassopacity)被发现,这些患者应用胸腔镜进行外科治疗是达成共识的,是进行肺叶、肺段切除,甚至是肿块楔形切除远期效果尚存在较大争议。而胸腔镜下行肺段切除技术却是安全可行的,Gossot等对50例临床I期肺癌患者行胸腔镜肺段切除,右肺上叶尖段(9例),右前段(6例),右基底段(7例),左舌段(11例),左尖段(4例),左前段(6例)和左基底段(7例),1例中转开胸。平均手术时间188.4-54min,平均术中失血量91±82ml(0~450m1),平均住院时间5.6±2.4d。Kohno等对96例GGO应用VATS进行切除,直径大于15mm行肺叶切除加淋巴结清扫,直径10~15ram行肺段切除,肿块位于肺周边行楔形切除。其中9例乳头状或侵袭性支气管肺泡细胞癌,75例非侵袭性支气管肺泡细胞癌,7例腺上皮不典型增生,没有发现局部复发,作者认为对于GGOVATS肺段切除是外科治疗的最好选择¨。Leshnower回顾分析了41例直径小于50px肺癌外科治疗结果,其中26例开胸行肺段切除,l5例行VATS肺段切除术。二组患者基线相似,腔镜组具有更短引流管持续时间和住院Et,开胸组有19%的并发症和2例死亡,而腔镜组均无_l。Witte前瞻性的观察研究了20例术前肿块平均直径2.75px(1.0~5.50px)的I期肺癌患者应用胸腔镜进行手术治疗,l3例单个段、3例双肺段和4例3肺段切除,同时对纵隔和肺门淋巴结进行清扫,平均手术时间212min(91~397min),4例中转开胸,2例转为肺叶切除术。术后pTNM分期:I。10例,I3例,1I1例,m6例。作者认为胸腔镜肺段切除技术是可行的,但主要适应证应选择直径小于50px和年老多病的患者¨。Nakamura对411例临床I期NSCLC肺癌行VATS手术,肺叶切除289例,38例肺段切除,84例肿块楔形切除(老年人比例高于肺叶和肺段切除组)。5年生存率分别为82.1%、87.2%和55.4%。将性别、组织学类型、肿块大小、共存疾病和手术方法应用Cox’S比例风险模型分析发现:肿块切除的风险是肺叶切除的4.3O倍。作者研究发现临床I期肺癌行VATS肺叶和肺段切除具有相似的生存率,而肺楔形切除的生存率则差¨71。Swanson等回顾性对比了直径≤50px临床I期肺癌分别应用VATS行肺叶和肺段切除的研究结果,发现二者的并发症、肿瘤局部复发率和3年生存率均相似,且行肺段切除的患者术前具有更差的肺功能¨。目前选择VATS肺段切除术的共识是肿块直径小于50px,且病人不能耐受肺叶切除的患者。Schuchert等认为肺段切除可能会增加局部复发率,因此只对肺功能差和多并发症的老年患者应用。

4胸腔镜纵隔和肺门淋巴结清扫完全达到开胸的效果

本次大会和近几年的所有关于胸腔镜下纵隔和肺门淋巴结的清扫站数和数量的报道均达到开胸效果,且具有创伤小,暴露更清楚的优点。这些研究结果进一步支持早期肺癌VATS外科治疗效果优于开胸手术。Gossot报告296例临床I~Ⅱ期NSCLC(278例肺叶、18例肺段切除)分别应用VATS96例和开胸200例淋巴结切除的个数和站数的结果:两组总体纵隔淋巴结清扫个数(mean±SD:17.7±8.2vs18.24-9.3)和站数(3.24-0.9vs3.44-0.9,respectively)均无显著差异,但是淋巴结清扫的总站数在VATS组(5.14-1.1)高于开胸组(4.54-1.2,P<0.001),而淋巴结总数在VATS组(22.6±9.4)低于开胸组(25.44-10.8,P=0.033)。D’Amico等回顾分析了NCCN有关肺癌肺叶切除后纵隔淋巴结(mediastinallymphnodedis-section,MLND)清扫的相关记录,入选标准为MLND至少有3站,388例患者入组(199例VATS,189例开胸)。两组纵隔淋巴结至少有3站的比例无统计学差异(66%58%,P=0.12),两组清除淋巴结的总站数也无统计学差异(P=0.06)。也有作者将胸腔镜联合纵隔镜应用于淋巴结清扫,Yoo等回顾分析了胸腔镜联合纵隔镜对108例肺癌患者淋巴结清扫的结果,平均淋巴结切除时间39.8±12.3min(14—85min),平均切除数量16.0±7.7(3~37)。各站清除率4R(71.3%)、4L(88.0%)、7站(100%),而2R(22.2%)和2L(17.6%)则较低,认为联合应用胸腔镜和纵隔镜清扫淋巴结是可行的,对于左肺癌切除的患者更有优势。胸腔镜下系统淋巴结清扫有助于正确的肺癌临床分期,Amer等研究了106例术前应用PET—CT或CT分期为早期的肺癌患者(TN。一M。)行VATS肺叶切除术加系统淋巴结清扫(右侧:2~4、7、8、9、10、11,左侧4~6、7、8、9、10、11、3),术后再分期发现:PET有42例患者得到正确诊断(43.8%),系统淋巴结清扫导致25例分期改变,上调16例(16.6%),下调9例(9.4%)。分期上调的均为腺癌。4.2%PET—CT诊断阴性的患者有多站N转移;认为VATS下系统淋巴结清扫有助于正确分期和指导治疗]。也有作者报道了VATS选择性淋巴结清扫的临床结果,Ichinose回顾性分析了348例I期NSCLC行VATS肺叶切除术(T1N0237例;T2No111例)的结果,选择性淋巴结清扫268例,病理分期升高67例(19%);随访43个月,66例复发(26例局部复发和40例远处转移);总体生存率和5年局部无复发率分别为78.5%、76.6%l2。还有作者认为胸腔镜初学者可能淋巴结清扫劣于开胸,Denlinger等回顾性比较了临床I期的非小细胞肺癌分别行开胸(464例)和VATS(79例)清扫淋巴结的总数、N,数,每站的个数。淋巴结清扫总数在VATS组(7.44-0.6)显著低于开胸(8.94-0.2,P=0.029);N淋巴结数在VATS组(2.5±3.0)也显著少于开胸组(3.74-3.3,P=0.004)。N淋巴结数两组无差异(5.24-3.6vs4.94-4.2,P=0.592)。第7组淋巴结清扫开胸(1.24-0.1)显著高于VATS组(0.64-0.1,P:0.002)。右侧4R组淋巴结数在两组之间无差异(1.44-0.4vs1.6±0.2,P=0.7),左侧5/6站淋巴结数在开胸组(1.1±0.1)显著高于VATS组(0.54-0.1,P<0.04).两组患者的两年生存率无差异(81%vs83%.P=0.4)。

5胸腔镜手术中转开胸的原因和并发症

胸腔镜肺叶切除术尽管技术和设备都发生了很大的变化,但是仍不可避免中转开胸进行相关问题的处理,其发生率从2.5%~15%不等。。综合目前已发表的文章和我们自己的经验看,主要是由于术者的因素和解剖因素,以及术中出现的意外情况。术中出现意外情况时需要中转手术的比例依次为:肺动脉或其分支出血、淋巴结致密粘连、胸腔粘连、血管解剖变异、奇静脉出血、中叶静脉出血J。Gazala等分析了2006~2008年237例VATS肺叶切除需要中转开胸32例病人的原因,发现中转开胸率从2006年的15%下降到2008年的11%,同期VATS肺叶切除的比例却在升高,作者认为VATS中转开胸与作者的熟练程度密切相关。但有研究表明肺癌行VATS肺叶切除术即使中转开胸,也不影响外科手术治疗的结果,Park分析了从2003~2008年26例从VATS肺叶切除术到中转开胸肺癌患者的随访结果,平均随访时间30.04-11.47个月,3例Ⅲ期肺癌出现复发,没有肿瘤相关死亡事件发生,其远期生存率和复发率与同期成功实施VATS手术患者无差异,因此,VATS肺叶切除术患者中转开胸不影响患者预后[301。近几年报道了VATS肺叶扭转的并发症,其中左上叶切除术后左下叶扭转1例。右上叶切除术后中叶扭转3例。

6问题与展望

胸腔镜应用于肺癌的治疗目前有共识也有争议,还需要进一步研究。总结目前文献发现达成的共识主要有:早期肺癌应用胸腔镜肺叶切除术加系统淋巴结清扫术,其远期临床效果不差于甚至优于开胸手术;其近期临床效果优于开胸手术。但目前存在的主要问题有:一是现有的研究大多是单个中心或医院、回顾性的资料分析,多中心、前瞻性研究少,导致现在研究结果的可信度低;二是胸腔镜肺癌切除术是胸外科难度最高的微创手术,手术复杂、技术要求高、学习曲线长且手术风险大;j是胸腔镜肺癌切除术的比例仍很低,胸腔镜肺癌切除术作为划时代的微创手术,其普及程度较差。但是胸腔镜作为微创胸外科手术的代表,其优越性和临床应用效果已逐步得到大家认可,相信随着腔镜技术和设备的进步,胸腔镜手术会变得更加易于学习和掌握,并造福于更多的患者。

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