互联网药品信息服务资格证书编号:(苏)-非经营性-2016-0073  药监局投诉举报电话:12331 EN
您的位置 :  首页  >  介入治疗 > 微创治疗
良性:前列腺增生症微创治疗进展
来源: 发布时间:2020-02-19 点击量: 1737

组织学检查发现70岁以上男性中有70%患有良性前列腺增生症l=Benignprostatichyperplasia,BPH),大约25%的患者需要治疗…。开放性前列腺摘除术及经尿道前列腺l刀除术(Transurethralresectionoftheprostate,TURP)是沿用已久的减轻下尿路症状及尿路阻塞的两种方式,由于前者并发症多,TURP成为当今治疗BPH的首选方法。

TURF是通过一个薄的环状电傲通过变换电流波形、电压峰值及电流能量来实现的,由电切和电凝两个步骤组成。切割时发生器被设定在高能状态,发射持续变化的正弦波射频,电极通过前列腺组织时细胞被迅速加热、汽化形成一个腔道;而电凝日寸发生器是在低能状态下发射断续的正弦波,两方面结合导致凝血。由于在电切和电凝时水遇热变成水泡冒出,故受灼组织干燥且变为褐色。

随着电外科学、激光科学以及更新型的能量传递系统的发展,BPH的微创治疗已有了很大进步,本文对近期的有关发展作一综述。

经尿道前列腺电汽化(Transurethralelectr0vap0rizati0noftheprostate,TVP)

TVP和TURP非常相似,所不同的是其电极经过特殊设计使之更适合标准的电切镜并增加与前不同的发生器。电极是带槽滚轴,和引导缘接触的前列腺组织被汽化,随着前列腺组织和汽化组织之问的电阻升高,与电极从动缘接触的前列腺组织就干燥蛑凝血因此,1'vP可以切除较大前列腺组织而只有少许出血,液体吸收也很少。

国内外较多新近研究均证实了n,P在治疗BPH方面的安全性、有效性。和TURP相比,二者在安全性和有效性方面一致。TVP术中术后出血少,住院时间较短,其足之处是手术时间较长且无法取得标本。

经尿道前列腺汽化一切除(Transurethralvaporization—resectionoftheprostate,TUVRP)

TUVRP是第二代TVP,又称“厚环TURP”。它的环状电极变得更厚,增加汽化所需要的电能传导,同时也允许切除更多的腺组织。因此,这种技术将rIT、,P的优点(组织汽化、最少的出血、较短的尿管留置时间)和TURP的优点(能取得组织标本、更短的手术时间)很好地结合起来。将rIT、,P与Tu.VRP结合应用疗效最好,并发症最少。但有82%病人并发逆向射精。

激光前列腺切除术(Laserprostatectomy)

激光治疗BPH可粗略分为三类:可视激光前列腺消融(Visuallaserablationoftheprostate,vIAP);间质激光凝血(In.terstitiallasercoagulation,ILC)及钬激光前列腺电切(HollniunlYAGlaserresectionoftheprostate,HoLRP)。

VIAP:在此过程中,钕:钇激光能量经过光学石英纤维传递并通过远端金属反射器将能量反射至前列腺组织上。南于光学纤维能装在标准膀胱镜}:,从而使操作可以在直视下进行。在40W~60W高功率状态下60秒~90秒内即能达到最大消融量。消融发生于前列腺多个部位,组织的凝血性坏死可以产生良好的止血效果。如果照射时间延长,激光的物理甲台会使前列腺组织凝血的深度和体积受到限制,因此,VLAP有非常优越的安全性,但对(80~100)g的较大前列腺其临床效果稍差。

ILC:是通过二极管激光或钕:钇激光产生的能量来进行前列腺的热消融,其温度超过60℃,通常能达到(80~90)oC的温度。可以经尿道或在直肠超声监测下经会阴进行。激光经过的部位,在光纤尖部周围会出现椭圆形凝固坏死区域。ILC对下尿路症状的改善较患者尿流动力学改变早,与ILC治疗患者前列腺组织中神经轴突或神经细胞破坏有关。可局麻下进行,适合老年、高危患者。ILC无论是近期还是远期均有较好的疗效。有24%思者术后有较明显的排尿困难,术后12个月内有6%患者因尿潴留症状需再次治疗。

HoLRP:钬激光最先应用于泌尿系结石的治疗,近来越来越广泛地应用于前列腺治疗。

钬:钇脉冲固态激光波长为2140nm,非常容易被水吸收,在和组织接触时它仅能产生0.4mm的非汽化及凝血区域,因此,能非常精确及有效地切除前列腺组织,并良好止血。应用钬:钇激光治疗时,双侧膀胱颈5点及7点位置分别切开至前列腺囊并在精囊腺近端相接,以此切除中叶。其双侧叶切除方式同上相同,即在1点、5点及11点和7点切开并存3点及9点处相连。和TULIP及钕:钇激光VLAP相比,HoIRP手术时间相对较长,在减轻尿路梗阻和缓解症状方面和TURP基本一致,但术后尿管留置及住院时间较二者短。它较vLAP术岳尿潴留发生率低,症状改善亦较之快。

HoLRP最大的问题是手术时间较长,对大块的腺体组织必须切成小块才能去除,而此过程又需要更长的时间。国内报道总手术时间为9O分钟左右。1999年Coherent公司研制的CoherentTissueMorcellator可以将整叶切除的前列腺完整吸出,使手术时间大大缩短。这项技术称为钬激光前列腺摘除术(H(Jlmiumlaserenucleationoftheprostate,HoLEP),它可以摘除重量达(70~l00)g前列腺…。

经尿道微波热疗(Transurethralmicrowavetl】emo‘hera.PY,TUM]’)

TUMT是利用波长】lnln~1m的微波来实现的。它和前列腺表面接触后引起电子和离子的振动并使小分子物质(如水)极化从而产生热量。典型的微波治疗装置包括微波发生器、尿路冷却系统、光纤温控系统及一个治疗台。理论上,当前列腺温度达到45℃以上时,前列腺平滑肌破坏及腺体的坏死就可使前列腺病的症状减轻。

TUMT的疗效主要依赖于传递的总能量,最初的研究主要使用低能治疗(LE—TUMT),而近期主要集中在高能治疗(HE—TUMT)方面。一种特殊设计的Targis天线系统可以传导高能量,它是一个2.200px的双极线圈,可以使能量对称性地辐射,使天线与前列腺组织阻抗匹配,从而使热能更有效地传递。

美国一个多中心研究对343个应用Targis治疗的患者进行36个月的观察,结果表明,手术后第三年,患者平均美国泌尿协会症状指数积分(ASIS)自21.3下降至1O.7,2秒最大尿流速度(、Qmax)自7.8ml/s升至106ml/s。良好的疗效使HE一rLJMT成为无法耐受开放手术患者的最佳选择。由于TUMT术后有13%患者发生短暂尿潴留,且其最好疗效在术后(3~6)个月才能产生,因此,应在术后加用a一受体阻滞剂以减轻下尿路不适症状。

射频组织消融(Radiofrequencytissueablation,RAFT)

RA~3"是通过能量直接传递至相接触的靶组织从而引起水分子感应热,其中代表性的装置是由美国VidaMed公司生产的经尿:道针头消融系统,即TUNA系统。它是由一个特制的刚性治疗插管、一个0。镜片及一个低频射频(465kMz)发生器组成。在管道的尖端有2个18号注射针头,可以用手调节至550px宽以适合前列腺双侧叶的宽度。此外,尚有一个直肠探头用来测定直肠温度。至于治疗平面的数目,取决于膀胱颈至精囊腺之间的距离。由于尿道被保留,对疼痛特别敏感的前:列腺尿道上皮未受损伤,因此术后尿路刺激征非常轻微。通常局部麻醉或仅加用口服或静脉镇静剂或镇痛药物即可。

自美国1996年首次报道以来,TUNA系统的有效性已被多个中心的多个严格随机性研究证实。在第36个月时,应用TUNA治疗者其平均ASIS自23.9降至l4.1,最大尿流速自8.8ml/s升至13.2ml/s,而应用TURP治疗者,平均ASIS自24.1降至10.2,Qmax自8.8ml/s升至18.9ml/L[1。国内研究资料认为,该方法对l~Ⅱ度增大前列腺疗效显著,对lIl度增大者症状改善不明显“。TUNA并发症明显较TURP发生率低:逆向射精(0VS38%)、尿路感染(7.7%VS12.7%)、尿路狭窄(1.5%vs7.3%)及阴茎勃起障碍(0VS12.7%)。

在治疗插管的尖端分别于10点、12点及2点三个位置配置治疗针头,就制成一个专用来治疗前列腺中叶增生的装置,其疗效及并发症的发生率与应用TUNA治疗二叶或三叶增大者相似u。

经尿道水诱导透热治疗(Transurethralwater—inducedthermotherapy,WIT)

WIT是由以色列一个研究小组发明的一项新技术在一18FwIT插管上有二个气囊:一个是定位气囊,一个是治疗气囊。治疗气囊可以在治疗时充气到50F,以此来压迫前列腺尿道。而加热到60~C的水通过插管及气囊持续45分种,将热能传给前列腺组织。压缩的前列腺使腺体血流减慢,热量均匀地散布在气囊与腺体接触的部位,从而使前列腺组织坏死。前列腺尿道长度应用膀胱镜测定,选择尺寸相似的治疗气囊。术中患者仅需尿道内表面麻醉,术后多数患者要留置尿管一周。以色列一个多中心研究对112名患者研究结果表明,术后6个月患者BPH症状明显改善,膀胱残余尿量明显减少。

本方法具有安全、简单、只需局部麻醉等优点,这一:页新技术应能在BPH的治疗中占一席之地。

高强度聚焦超声波(High—intensityfocusedultrasotmd,HIFU)

低强度的超声波不能产生热量,也不能对组织引起饥械性损伤,仅能用来进行图像研究,而高强度聚焦超声波则可产生热量,这些热量通过抛物线形的传感器后就能够聚焦,从而对组织引起机械性损伤和热损伤。因此,治疗系统使用两种不同频率的超声波:一种是低频超声脉冲进行成像,另一个是持续4秒的、高能超声脉冲引起组织消融。将超声测得的前列腺直径输入计算机后,超声波脉冲即以此为目际消融。

目前,广泛应用的是其二代机型Sonablate一200(FlttU2),它在尿道周围每个截面能消融17个横断区段。术后12个月随访发现,应用FIHU2治疗的患者,生活质量积分(QOL)自4.8降至2.9,国际前列腺症状积分(IPSS)自19.8降至11.4,且能明显改善Omax,术后3年内仅有4.5%患者再行TURP。

尿道内支架(Endourethralstents)

尿道内永久支架是一个编织的带有网眼的柱体,是由高强度合金线制成,放置完毕后可以呈放射状扩大到14em。它有2.0、2.125px和3.0三种长度规格,同时提供一个一次性使用的传递装置,这种装置可与0。及l2。膀胱镜配合使用。以上这些特点使前列腺中叶明显肿大的患者或者前列腺特别长或短的患者不适合使用。术中使用全麻、脊髓麻醉或局部麻醉均可。支架在直视下置人,(6~12)个月时可完全上皮化。不能耐受TURP手术的BPH患者应用支架冶疗疗效确实“。

结语

良性前列腺增生微创治疗研究是以尽量简单的操作、尽量轻微的麻醉以及尽量少的并发症为奋斗目标。这些努力必须在症状改进和梗阻减轻之间取得平衡。TURP是经过长时间考验被证明确实有效的方法,因此,当将这些新技术和TURP比较时,必须清楚,所有这些治疗都只经过短期的观察,必须经过长时间研究才能最后确定某种方法是否较TURP优。表1对BPH的微创治疗进行了总结。由于没有一种方法是完美的、可用于所有前列腺良性增生患者,所以,对不同情况的患者给予不同的治疗方案在临床实践中尤其重要。

此文源于网络,不代表本单位观点,版权归原作者所有。本站仅做信息分享、学习交流之使用。
关闭
关闭