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微创治疗,再思考
来源: 发布时间:2020-03-01 点击量: 699

有人要问了,既然是治疗疾病,为什么还要人为增加创伤呢?

疾病的诊疗方式有很多。常见的比如药物治疗,都知道是药三分毒,这也算是有创伤的。有些诊断的方法也是有创的,比如做CT、拍片子,X线实际对人体是有害的,还比如穿刺活检等。手术、放疗等更不用说,都是有创伤的。

治疗疾病,我们需要借助外力对人体化学的、物理的变化进行调节。这种外力如果够精准,直接作用于病变,对其他正常组织和正常的生理功能没有一点损伤,这样是最理想的状态,可以说是无创。无创的诊疗项目也有,比如超声检查,医生的望闻问切、视触叩听。

但无创的诊疗措施却是很少数,绝大多数都是有创的。特别是外科治疗,从来都是要动刀子。

人身上的毛病,药物治疗效果不好的,需要靠手术切除,能切多干净就切多干净。体表的还好,就在眼皮底下,但体内的就比较麻烦。这也是为什么最初把做手术的专业叫“外科”的原因,因为只能做体表的手术。

体内的疾病需要把人体打开,举个最简单的例子,切阑尾。几百年前,人们得了急性阑尾炎都是靠药物治疗,但在没有抗生素、没有手术的年代大部分病人都只有祈求上帝帮忙,很多就这样因为严重的感染死掉了。自从两百多年前有了阑尾切除术,这种病的治愈率才大幅提升。

打开肚子,切除阑尾,手术结束,病人出院。这一切似乎非常简单,但人类却经历了数千年的探索历程。即使是现在,阑尾切除术也不是一个简单的“小手术”。

阑尾相对腹腔内其他脏器来说,体积很小,发炎后也就1公分粗几公分长,而且位置不固定,躲藏在右下腹一堆滑溜溜的肠子中间,有时手术中很难找到阑尾。为什么有的阑尾切除只要十几分钟,而有的要几个小时,就是找阑尾耗时不同。阑尾手术腹部切口大概就4、5cm长,这更增加了找阑尾的难度。所以对于外科医生,找阑尾是阑尾切除手术最重要,也是最困难的一个环节。当然,你要是在肚子上开个十几公分长的切口肯定会好找很多,但这很不人道,有刻意扩大创伤的嫌疑,通常都是万不得已才会延长切口。

腹腔镜阑尾切除术

现在的腹腔镜阑尾切除手术,也就是常说的微创手术,就几乎没有这个问题。虽然腹部的伤口比传统开刀手术更小,但进入腹腔的摄像头将腹腔所有脏器看得一清二楚,阑尾无处遁形,放大的视野可以让外科医生更加精细的操作。某种意义上说,这极大地降低了阑尾手术的难度。

化脓性阑尾炎

和腹腔镜阑尾切除手术一样,胃肠外科的其他微创手术有同样的优势。比如胃肠道恶性肿瘤,几年前还有专家认为腹腔镜手术做不干净胃癌手术,认为只有足够大的腹部切口才能获得良好的暴露。而这几年全球很多研究结果都支持腹腔镜作为胃癌手术的最佳选择,同时也写进治疗指南。

对于肿瘤手术,其微创的含义更加丰富。

首先是切口美观。

腹部几个1cm左右穿刺器孔,和几个取标本的5cm左右切口,有的甚至没有取标本切口(经自然腔道取标本),比传统手术一二十公分切口美观很多。而美观仅仅只是它的外表,它还有其他很多潜在的优点。

现在肿瘤治疗效果比以前要好很多,治疗后多数患者都有很长的生存期,这必然让患者要求更高的生存质量,美观的伤口对于患者心理健康尤为重要,因为病人只能看到体表的伤口。就像宗医生常常跟下级医生说:“手术做得好不好,就看伤口缝合的好不好!”当然,这只是督促年轻医生认真处理手术每一个环节的玩笑话,更深刻的意义在于美观的伤口是外科医生留给病人永恒的礼物。

结肠癌传统开腹手术伤口

结肠癌减孔腹腔镜手术伤口

其次不只是切口美观。

其一,小切口带来的是术后疼痛明显减轻。疼痛被认为是人除了体温、心率、呼吸、血压之外的第五大生命体征,疼痛带来的术后全身应激反应影响了术后的康复;术后疼痛推迟了患者下床活动时间,减缓了胃肠功能恢复时间,增加了肺部等脏器感染的几率......

其二,微创手术的发展极大地依赖着器械的发展,现在4K高清显示已经在腹腔镜手术中应用,术中你可以看到就算是你打开病人肚子,把脑袋伸到肚子里面也看不到的细微结构。随着以后8K,或者更多K的开发应用,手术中就可以看到显微级别结构,可以想象会在很多方面极大地提高手术的精准度。

小切口还有其他好处。

传统手术打开肚子第一步就是探查,当我们在病人腹部做了个近20cm长切口后,我们要仔细地看一看肚子里面所有器官。看看有没有转移,能不能切得掉,怎么样设计手术方案。

有时发现肿瘤已经是晚期无法切除,就直接又关上肚子,这叫“开关术”。一开一关,似乎简单,但对病人而言却是极大的创伤,感受上和做了大手术无异。而用腹腔镜探查,只用在肚皮上打一个小孔,就可以用摄像头看清楚肚子里情况,如果不能手术,留下的也只有一个孔的创伤,还能更早的开始化疗等其他治疗。这个过程我们也称为诊断性腹腔镜技术。

腔镜探查见大量腹膜转移

传统观念中的微创,似乎微创就是小切口,或者是无切口,而现代微创外科的含义却远远不只是切口小。它包含的意义更多的是降低手术难度、手术更加精准、诊治结合、加速康复、提高术后生活质量等等。

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