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【临床文献】下肢静脉曲张微创治疗进展
来源: 发布时间:2020-03-15 点击量: 530

关键词:微创治疗,下肢静脉曲张;腔内激光灼闭术;射频闭合术;泡沫硬化剂;微波治疗

中图分类号:R6 文献标志码:A


作者单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科;上海交通大学血管病诊治中心

通信作者:陆信武

E-mail:luxinwu@aliyun.com


下肢静脉功能不全是血管外科的常见病,在人群中发病率很高。随着病情发展,除表现为静脉曲张外,患肢还可出现肿胀、出血、色素沉着、湿疹以及难愈性溃疡等。静脉功能不全可分为原发性和继发性。国内外流行病学研究报道原发性下肢静脉功能不全在成人中的发病率高达10%~35%[1]。继发性静脉功能不全病因多数为深静脉血栓形成后综合征导致的静脉流出道梗阻,治疗原则和方法与原发性病变不同,在临床诊治过程中需要注意对静脉曲张的病因进行鉴别,在此不作详述。

大隐静脉高位结扎联合剥脱术是多年来治疗下肢静脉曲张的经典术式,临床成功率高,但手术创伤大,切口感染风险高、术后疼痛、皮下淤血明显,病人恢复慢,3~11 年的复发率为26%~62%[2-3]。随着现代医疗技术的发展,腔内激光灼闭术、腔内射频闭合术及泡沫硬化剂治疗等腔内治疗方法具有创伤小,并发症少,术后恢复快的特点,近年来在临床上得到广泛应用。本文就原发性静脉功能不全所致的下肢静脉曲张的腔内治疗进行综述。

1 腔内激光灼闭术(endovenous laser ablation,EVLA)

自1999 年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静脉曲张以来[4],EVLA 治疗下肢静脉曲张已在国内外得到广泛应用。EVLA 是使用特定波长的激光通过热效应诱导静脉全程血栓形成,纤维化,最终闭合静脉达到治疗目的。激光束进入血液后,血液吸收热量沸腾产生蒸汽气泡可引起静脉壁的间接热损伤[5]。临床上常用的波长通常在808~1560 nm。尽管激光的波长和能量被认为是疗效的关键影响因素,但目前文献报道不同波长的激光在临床疗效上差异并无统计学意义[6]。研究者进行大量前瞻性分析研究验证EVLA 治疗静脉曲张的有效性。使用EVLA 治疗隐静脉功能不全的即刻疗效显著[7],1 年闭塞率均>90%[8-9],但疗效随时间递减。近期一项大宗前瞻性研究纳入1020 条肢体,发现1 年的失败率为7.7%,3 年为13.1%[10]。Rass 等[11]报道5 年单纯EVLA 治疗静脉曲张复发率45%。

术前可使用多普勒超声标记大隐静脉主干,术中于踝上扎止血带显露大隐静脉。取18G套管针穿刺内踝段大隐静脉,成功穿刺后可见非搏动性回血。退出针芯,置入0.889 mm 超滑导丝后,置换5F 导鞘。取长导管顺导丝行进至大隐静脉近心端。退出导丝后从导管中置入激光光纤,观察光纤顶端红色光点,置入光纤顶端至隐股结合部下方2 cm(如光纤头端位置过高,可能诱发深静脉血栓形成)。随后回撤导管约3~5 cm,使光纤顶端与导管头端保持一定距离。设定激光发射功率12W,每个脉冲时间1 s,间隔1 s,治疗同时缓慢回撤光纤及导管。抬高患肢体以排空血液,另一位术者可用手沿曲张静脉走向压迫,使静脉壁闭合,同时可以避免光纤顶端过热灼伤周围组织和皮肤。光纤回撤至膝下段后,适当加快回撤速度减少对伴行隐静脉损伤的可能。当光纤顶端接近穿刺点1 cm 时停止治疗避免灼伤穿刺点组织。对于过于扭曲的大隐静脉主干可采取分段穿刺的方法治疗。对于大隐静脉属支可以在穿刺后使用短鞘导入光纤进行治疗。EVLA 的光纤头端穿透深度较浅,静脉腔内操作对周围组织损伤较小;操作简便,与其他微创手段相比,对治疗范围可以精确控制。

由于深静脉血液会通过病变的交通静脉倒流进入浅静脉导致静脉高压状态,病变交通静脉未得到有效处理是静脉曲张术后复发、静脉溃疡经久不愈的重要原因[12-13]。几支重要的交通静脉有位于小腿中下段的Cockett I、Ⅱ、Ⅲ交通支、小腿上段靠近膝关节的Boyd穿通静脉、大腿中下段的Dodd 及Hunter 交通静脉。目前常用的微创方法是腔镜深筋膜下交通静脉结扎术,它通过小切口直视下处理交通静脉,结扎功能不全的交通静脉,促进溃疡愈合。但手术时间长,对设备要求比较高,术后可能出现患肢疼痛及皮下气肿血肿。本中心采用超声引导下腔内激光闭合术治疗功能不全的交通支,增加手术安全性,减少并发症的发生。

对于是否结合大隐静脉高位结扎,目前学界尚有争议。支持者认为结扎可以减少大隐静脉再通,预防深静脉血栓发生;但反对者提出高扎不仅增加手术创伤,还将促进血管新生从而增加复发机会。笔者建议对于合并大隐静脉反流的病人可采取EVLA 联合大隐静脉高位结扎减少深静脉血栓及大隐静脉再通的发生:于腹股沟韧带下方2~3 cm 做一横向小切口,解剖大隐静脉后在隐股静脉瓣上方结扎大隐静脉,随后导入导管及光纤,治疗完成后患肢予以弹力绷带加压包扎。

一般术后第一天病人即可下床活动。大部分病人会在早期出现治疗部位条索状硬结、疼痛、瘀斑等,这些常见的术后并发症一般无须特殊处理可在数周内缓解。深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一,文献报道的发生率在0~5.7%[6]。为降低深静脉血栓形成的发生率,术中光纤顶端必须距离隐股结合部2 cm 以上,并鼓励病人术后早期活动。

2 腔内射频消融(radiofrequency ablation,RFA)

RFA 也是利用热效应闭合管腔的一种治疗方法。但与EVLA不同,RFA 是利用射频发生器与电极导管产生热量直接损伤静脉管壁,继发静脉腔内纤维化达到治疗目的。关于VNUS® Closure 系统治疗功能不全大隐静脉的大宗前瞻性研究显示,1 年和5 年的静脉闭合率分别为87.1%及87.2%[14]。Carroll 等[15]对31 项随机对照研究进行系统综述后得出结论认为,RFA、EVLA 与开放性手术的疗效一致。

RFA 穿刺部位和方法与EVLA类似,但电极导管无需额外长导管。如果大隐静脉扭曲严重,可使用导丝引导通过。注意术中需使用超声定位确保导管顶端定位在隐股静脉结合部下方2 cm 以远。开始治疗后,保持头端温度85~90℃缓慢回撤(3 cm/min)。RFA 的优缺点也与EVLA类似,但有报道术后疼痛和皮下淤血的情况较EVLA 减少[16]。深静脉血栓形成发生率为4%,既往深静脉血栓史及小隐静脉的RFA 治疗可能增加其发生风险[17]。由于导管必须与管壁直接接触才能发挥作用,治疗上受到一定限制,治疗过程中需要注重对静脉管壁的外在压迫。初代VNUS® Closure 通过导管头端的伞状结构接触静脉管壁,对于超过直径12 mm 不推荐使用。改进后的Closure FAST 设备增加了制热原件的长度,能在20 s 的能量循环内治疗7 cm 的静脉段,且治疗静脉的最大直径可达20 mm,提高治疗效率、缩短治疗时间、扩大临床应用范围。RFA 的使用还需特别注意有心脏起搏器、除颤器等植入仪器的病人,需在术前确认是否允许射频干扰。

3 泡沫硬化剂治疗

硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远,是将化学硬化剂注入静脉管腔,使静脉出现无菌性炎性反应。早期使用的液体硬化剂,疗效并不理想。但泡沫硬化剂的出现改变了这一状况。细腻丰富的泡沫能够更好地驱赶血液,使药物与静脉管壁充分接触,产生静脉炎性反应、痉挛、静脉血栓形成,最终达到闭塞管腔的作用。

目前国际上常用的泡沫硬化剂主要有十四烷基磺酸钠(STS)和聚多卡醇(POL)。尽管硬化剂治疗最常用于小静脉的治疗,但这种方法确实可以应用于各种类型的曲张静脉的治疗[18]。2014 年欧洲硬化剂治疗指南根据1A 级证据推荐硬化剂治疗隐静脉功能不全、网状静脉曲张、毛细血管扩张[19]。泡沫硬化剂治疗方式取决于静脉的直径,需要多次治疗才能获得良好的疗效。文献指出,>50%的病人需要接受2~3 次治疗才能成功将主干静脉闭塞[20],10 年复发率3%~28%[21]。因此,目前常将硬化剂治疗与EVLA 或RFA结合使用消除局部曲张静脉。

根据治疗静脉类型的管径选择泡沫硬化剂的浓度。就POL 治疗浓度而言,0.5%通常应用于毛细血管及网状静脉扩张症,如静脉管径<1 mm,可以直接使用原液注射;1%适用于隐静脉、交通静脉及直径>3 mm 的曲张浅静脉;3%通常用于直径>6mm 的大隐静脉治疗。原则上先治疗粗大、反流静脉,后治疗网状静脉、毛细血管扩张,使用尽可能少剂量低浓度的硬化剂进行治疗。取三通阀(液-气比1∶3~1∶4)制备细腻泡沫,在治疗主干静脉、交通静脉时,需要多普勒彩超定位,泡沫硬化剂在超声图像中呈强回声,显影清晰,便于操作,减少深静脉血栓形成。治疗穿通静脉时不推荐直接穿刺靶静脉,须在超声引导下穿刺与其沟通的浅静脉,术后治疗部位应用弹力袜加压治疗促进血管闭合。

硬化剂治疗的并发症通常比较轻微,包括皮肤色素沉着、疼痛以及治疗部位硬块,偶有一过性视觉障碍和偏头痛等神经症状。色素沉着发生率在10%~30%,通常在半年至1 年内逐渐消失,目前原因尚不明确,可能与硬化剂的剂量浓度有关。与其他微创治疗相比,泡沫硬化剂对隐神经的影响不大。使用泡沫硬化剂治疗最严重的潜在危险是泡沫进入深静脉系统,引起深静脉血栓形成,因此特别强调超声引导下硬化剂治疗的重要性。对于存在房间隔缺损的病人,泡沫顺静脉回流到达心脏后可能导致脑血管闭塞栓塞。已知硬化剂过敏,症状性右向左分流(如卵圆孔未闭),深静脉血栓形成或肺栓塞病史,局部或全身感染者是硬化剂治疗的绝对禁忌。

4 腔内微波治疗(endovenous microwave ablation,EMA)

EMA 是近年来兴起的微创治疗下肢静脉曲张的方法,原理同样是通过热损伤静脉壁造成管腔闭塞。EMA 与EVLA 的优缺点类似。Yang等[22]将EMA 联合大隐静脉高位结扎与传统手术进行随机对照,共纳入200 例病人随访24 个月。结果显示EMA 组与手术组疗效相当,且手术时间更短、术后并发症更少,静脉曲张复发率更低。就目前国内外报道结果,EMA 是一种安全有效的微创方法。但目前关于EMA 的随机对照研究较少,仍需长期随访结果[23-24]。

上述静脉腔内治疗方式的选择需评估病人基础条件及靶静脉的情况。EVLA、RFA 及EMA 等方法可以有效治疗大隐静脉主干反流,结合硬化剂治疗局部曲张静脉,多普勒超声的应用在腔内治疗静脉曲张中发挥着重要作用。注意功能不全的交通静脉的治疗,可以促进溃疡愈合减少术后复发。多种治疗方法联合应用或能取得更为理想的疗效。


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