互联网药品信息服务资格证书编号:(苏)-非经营性-2016-0073  药监局投诉举报电话:12331 EN
您的位置 :  首页  >  文献资料 > 静脉曲张治疗
【指南速览】中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南
来源: 发布时间:2020-05-22 点击量: 886

本文来源:中华医学杂志, 2019,99(39) : 3047-3061. 


概述


一、发病情况

慢性静脉疾病(CVD)是常见的血管疾病,发病率随着年龄的增长而增加,平均发病年龄为53.4岁,女性发病率(67.5%)高于男性。CVD是指静脉的结构或功能异常使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。静脉疾病约占血管外科疾病的60%,2011年,由国际静脉联盟(UIP)组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示,在50岁左右的下肢不适人群中,CVD的发生率为63.9%。在中国,下肢静脉疾病的患病率为8.89%,即有近1亿的患者。每年新发病率为0.5%~3.0%,其中静脉性溃疡占1.5%。


二、病因及发病机制

(一)病因

根据病因可将CVD分为三大类:原发性、继发性及先天性。以原发性居多,约为66%;继发性25%,先天性不足1%,其他原因占8%。导致CVD发生的因素有:(1)静脉反流:由静脉瓣膜功能不全引起的血液反流导致的静脉高压是原发性CVD的最常见病因。(2)静脉回流障碍:因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞、静脉回流障碍可引起静脉高压,包括深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)、布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)、下腔静脉综合征、髂静脉压迫综合征(也称Cockett综合征或May-Thurner综合征)等。PTS是继发性CVD最常见的病因。(3)先天发育异常:先天性静脉畸形骨肥大综合征,即K-T综合征(Klippel-Trenaunay syndrome,KTS)等。(4)遗传因素:研究发现55.2%的CVD患者具有家族史,虽然目前尚未发现明确的遗传特定因素,但家族聚集现象表明CVD与遗传有关。(5)其他因素:静坐、孕妇、女性、吸烟、肥胖等都是CVD的高危因素。


(二)发病机制

CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病,病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱的共同作用所导致。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变,起因于静脉反流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。


1.下肢静脉高压:

下肢持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压,引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变,最终导致溃疡形成。静脉高压产生的机制有:(1)静脉瓣膜功能不全:由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因(约占77%~80%)。瓣膜伸长、撕裂、变薄、缺如或瓣叶黏附均可导致静脉壁结构改变,静脉管壁扩张。下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充,使站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平。如浅静脉瓣膜功能不全(隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣),高压静脉血流从深静脉反流至浅静脉系统,导致静脉高压和静脉曲张。(2)静脉回流障碍:可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限,肌肉收缩时可产生静脉高压。(3)腓肠肌泵功能不全:肌泵是下肢静脉回流的动力来源,腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血,使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全,肌泵活动降低静脉压的作用就被削弱。如果合并穿通静脉瓣膜功能不全,腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。


2.慢性炎症反应:

长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段,静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损。血管内皮细胞因静脉高压而受损,从而激活白细胞,导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多,内皮细胞黏附并浸润至局部组织,血小板、单核细胞聚集,产生更多的炎症介质和细胞黏附因子而致慢性炎症反应。随着疾病的发展,在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了"纤维蛋白袖套" ,阻碍了血氧的弥散;同时,慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶,导致细胞外基质过度降解,促进足靴区皮肤营养障碍性病变(色素沉着)和溃疡形成。因此,慢性炎症反应和静脉壁内皮细胞功能不全在CVD的发生和发展中起着重要作用。


3.静脉微循环受损:

静脉高压传递至微循环,导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高,组织间隙液体、代谢产物等聚积,引起皮肤病理性损害。腓肠肌的毛细血管床损害,则使小腿肌泵功能减退。


4.遗传易感性:

家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关。研究发现[8, 13],FOXC2、HFE和MMPs等基因表达水平与静脉曲张、CVI或静脉溃疡密切相关,但目前尚未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的,后代发病率可高达90%;单亲有CVD病史的,后代发病率为25%;而无家族史的,后代发病率仅20%。


诊断及CEAP分级

慢性静脉疾病的诊断方法有很多,以下肢静脉曲张为例,根据临床表现,诊断并不困难,但是需要必要的检查,以明确下肢深浅静脉和穿通静脉的情况,才能做出确切的诊断。


一、主要诊断方法

1.病史询问和体检:

通过详细的病史询问和体检,了解疾病的临床症状和体征。


2.传统的检查方法:

(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):即屈氏试验,用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善,对推断穿通静脉有无功能不全有一定意义,但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性。(2)深静脉通畅试验(Perthes试验):即潘氏试验,用来判断深静脉是否通畅,但不能确定病变部位、范围和程度。(3)穿通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):可依次检查下肢任何节段是否存在反流的穿通静脉,但无法准确定位。此三种检查方法可用于门诊初步筛查,但不能作为诊断和指导治疗的依据。


3.彩色多普勒超声检查:

血管多普勒超声检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流,能提供可靠的诊断依据,安全、无创、方便、重复性强、准确率高,是静脉疾病首选的辅助检查手段。对于髂外静脉、股静脉、腘静脉的阻塞,诊断的阳性率和准确率高,但对于髂总静脉的显示,由于受到骨盆及肠道气体的影响,准确率较低(约60%)。反流时间的测定可对反流程度进行量化:如在0.5~1.0 s之间,可诊断有反流;≥1.0 s~<2.0 s为轻度反流;≥2.0~<3.0 s为中度反流;≥3.0 s为重度反流,同时应参考反流速度。


4.静脉造影(包括顺行和逆行静脉造影):

静脉造影是检查静脉系统病变的有效方法,对于深静脉瓣膜功能不全、髂静脉受压、先天性下肢静脉发育畸形有不可替代的优势,能够直观地反映出下肢静脉的形态、病变或阻塞的部位以及反流的程度。临床有顺行造影或逆行造影两种。如彩超高度怀疑反流或梗阻但诊断不明确,以及在介入治疗前,可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影。


5.CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV):

可用于静脉阻塞性疾病和先天性静脉疾病的诊断。具有简便易行、空间分辨率高、假阳性率低等优点。


6.动态静脉压测定:

在患者确诊为深静脉反流或回流障碍病变后,本检测可以了解静脉高压病情的严重程度。


7.D-二聚体检测:

适用于筛查急性DVT患者,D-二聚体正常时,基本可排除急性深静脉血栓形成,其阴性预测值可达97%。


二、CEAP分级

1.CEAP分级:

1994年,美国静脉论坛确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP,现在已广泛应用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价(表1)。


表1 CEAP分级

分级

症状

临床分级(C)ab



C0

无可见的静脉疾病症状


C1

毛细血管扩张症和(或)网状静脉丛


C2

静脉曲张


C3

水肿


C4c

皮肤或皮下组织的改变



A

色素沉着



B

皮下脂肪硬化症或白色萎缩症


C5

愈合期溃疡


C6

活动性溃疡

病原学分级(E)



Ec

先天性(KlipelTrenaunay综合征)


Ep

原发性


Es

继发性(血栓形成后综合征、创伤)


En

无明确血管原因

解剖学分级(A)



As

浅表的


Ad

深的


Ap

交通的


An

无明确血管位置

病理生理学分级(P)



Pr

反流


Po

阻塞、血栓


Pr,o

反流和阻塞


Pn

无静脉病理生理学改变

2.CEAP分级的改进:

CEAP分级具有临床实用性和可操作性,可较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围,较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能的变化,有利于准确评价手术疗效。但CEAP分级体系仍有一些不足之处,如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清;解剖分段过于冗长和复杂;病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化,无法量化评分。Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改进,提出了静脉临床严重程度评分(VCSS)(表2)。


表2 静脉临床严重程度评分 

属性

=0

轻度=1

中度=2

重度=3

疼痛

偶发,活动未受限, 未使用止痛药

每天,活动中度受限, 偶用镇痛药

每天,活动严重受限,常规使用止痛药

静脉曲张

几乎无,单支血管 曲张

多发,GSVSSV曲张, 仅限腓肠肌

广泛的,GSVSSV曲张,腓肠肌和大腿

静脉水肿

夜间,踝部

下午,踝部以上

上午,踝部以上,需活动,抬高

皮肤色素沉着

无或集中,低密度 棕褐色

弥漫性,位置局限, 陈旧色(棕色)

弥漫分布,小腿下1/3大部分, 或新的色素沉着(紫色)

范围更广,超出小腿的1/3,新的色素沉着

炎症

轻度蜂窝织炎, 溃疡边缘

中度蜂窝织炎,小腿下1/3

严重的蜂窝织炎,超出小腿的1/3,湿疹

硬结

病灶,绕踝部<5 cm

中侧部,小腿下1/3

整个小腿超出下1/3

溃疡数

0

1

2

>2

溃疡期

<3个月

>3个月~<1

>1

溃疡规模

<2 cm

2~6 cm

>6 cm

加压治疗

没有或依从性差

间断的

大部分时间

依从性好且包括腿部抬高

注:GSV:大隐静脉;SSV:小隐静脉;当静脉直径>4 mm即考虑静脉曲张。静脉水肿是指静脉起源的水肿,有静脉疾病病因(在站立时严重水肿、出现静脉曲张、有DVT史等)。如水肿每天出现并持续存在即有临床意义。色素沉着必定影响到腿部真皮层,且曲张静脉的色素沉着情况没有减轻。活动性溃疡的尺寸表明了多发性溃疡患者的溃疡最大直径。压力治疗时基于可调节模式以适应不同背景的治疗使用


【推荐意见】

采用CEAP分级和VCSS评分系统评价慢性静脉疾病的严重程度及其疗效。


治疗


一、药物治疗