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大功率微波消融联合动脉化疗栓塞介入治疗中大肝癌疗效及安全性研究
来源: 发布时间:2017-03-28 点击量: 2600

[摘要] 目的 对大功率微波消融与射频消融联合动脉化疗栓塞(TACE)介入治疗中大肝癌的疗效及安全性进 行对比。方法选择2011年7月一2013年7月收治的原发性肝癌114例,按治疗方法分为微波联合组59例(74个 病灶)和射频联合组55例(68个病灶)。微波联合组采用微波消融联合TACE治疗,射频联合组采用射频消融联合 TACE治疗,观察两组消融效果、复发率、近期疗效和生存率,记录治疗过程中不良反应发生情况。结果 术后随访2 年,两组失访率分别为8.47%、9.09%。微波联合组治疗后直径5—10 cm肿瘤完全坏死率和消融1次总完全坏死率、 控制率、生存率均高于射频联合组,复发率低于射频联合组(P<0.05)。两组均出现轻度不良反应,给予对症治疗后 消失。结论微波消融联合TACE治疗中大肝癌较射频消融联合TACE治疗效果更好,且不增加不良反应发生风险。

肝细胞癌(HCC)是全球范围内最常见的恶性 肿瘤之一。据WHO统计,肝癌发病率占所有恶性 肿瘤发病的5.6%,是全球第5大癌症,每年新增病 例超过100万,其中50%以上发生在中国…。我国 卫生部2011年颁布的《原发性肝癌诊疗规范》对肝癌大小的分类标准为:瘤体直径1—3 cm为小肝癌, 3—5 cm为中肝癌,5~10 cm为大肝癌,>10 em为 巨块型肝癌‘…。目前手术切除仍然是治疗HCC的 首选方法,但临床大部分肝癌患者,特别是直径> 5 cm的大肝癌,在确诊时往往已经到了中晚期,多毗 邻或推挤重要器官结构,同时伴有肝硬化,肝脏储备 功能较差,失去了根治性手术切除的机会。此时的 治疗以姑息性综合治疗为主,但尚无公认的满意治 疗方法。

近年来,局部消融已经成为除外科手术外的重要治疗方法,其中微波消融技术发展迅速,疗效 确切,可实现小肝癌的完全性灭活,达到根治性效 果,已被公认为治疗小肝癌的一线治疗方法。对于 大肝癌的治疗,5年生存率可达28.57%[31,但技术 仍不成熟,且由于大肝癌体积大,血供丰富,导致微 波治疗时部分热量损失,存在完全灭活困难及局部 复发率高的问题。从理论上来讲,如果阻断或减少 大肝癌血供,则可能最大限度地提高微波消融的治 疗效果。鉴于此,我们近年来采用微波消融联合动 脉化疗栓塞术(TACE)治疗中大肝癌,观察其临床疗效及安全性,现报告如下。 

1资料与方法 

1.1纳入标准符合2011年《原发性肝癌诊疗规 范》规定的HCC诊断及分期标准拉J,病灶3~ 10 em,多发病灶≤3个,未接受过其他相关治疗;肝 功能Child-Pugh分级A级或B级H o;无严重凝血功 能障碍;由于高龄、严重肝硬化、病灶位置或其他因 素而不能手术者;未出现门静脉癌栓且侧支血管形 成少;血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;均 有合适的经皮穿刺进针通路;无肝、肾、心、肺和脑等 重要脏器功能衰竭及活动性感染,无意识障碍或不 能配合治疗者;肿瘤病灶包膜完整、边界清楚;预计 生存期≥3个月。 

1.2 I|缶床资料选取保定市传染病医院2011年7 月一2013年7月收治的符合纳入标准的原发性肝 癌114例,按治疗方法分为微波联合组59例(74个 病灶)和射频联合组55例(68个病灶)。微波联合 组男39例,女20例,年龄(55.22±11.46)岁;Child. Pugh分级:A级45例,B级14例;肿瘤大小:3.0— 5.0 cm 52个,5.0~10.0 cm 22个;既往有乙型肝炎 50例,丙型肝炎4例;病灶数目:单发47例,2个病 灶9例,3个病3例;病灶部位:肝右叶59个,肝左 叶1 1个,方叶4个。射频联合组男37例,女18例, 年龄(53.64±9.63)岁;Child-Pugh分级:A级39 例,B级16例;肿瘤大小:3.0~5.0 em 50个,5.0~ 10.0 cm 18个;既往有乙型肝炎49例,丙型肝炎2 例;病灶数目:单发43例,2个病灶1 1例,3个病灶 1例;病灶部位:肝右叶55个,肝左叶10个,方叶3 个。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。 

1.3 器材 大C型臂数字减影血管造影机 (DSA),美国GE公司。RFG一1A型射频消融治疗 仪,美国COSMAN公司。MTC-3CA型冷循环微波 消融辐射器,南京康友微波能应用研究所。PHILIPSHD 6彩色多普勒超声诊断仪。化疗药物有5.氟尿 嘧啶、顺铂、表柔比星,栓塞剂选用超乳化碘化油1、 明胶海绵细条辅助。 

1.4治疗方法 

1.4.1动脉化疗栓塞术:术前6 h禁食,2 h禁水, 行碘过敏试验及腹股沟备皮,建立静脉通道、消毒铺 巾、局麻,采用Seldinger穿刺法,经右股动脉穿刺将 5F鞘管及5F螺旋导管插入,选择至腹腔干及肠系 膜上动脉造影,必要时行右膈动脉造影。明确肿瘤 位置、大小、数量、供血及门脉通畅情况,后超选择插 管至肿瘤供血动脉,固定导管头端,注入化疗药物吡 柔比星20—40 mg和顺铂80—100 mg,注入时间≥ 15 rain,再用超液化碘油和吸收性明胶海绵栓塞肝 动脉。根据患者情况,4—6周后进行第2次治疗, 直至碘油完全沉淀于病灶。 

1.4.2射频消融:动脉化疗栓塞术后3周行射频消 融术。术前充分评估患者病情、全身状况,完善影像 学检查。根据病灶位置选择体位,超声定位后常规 消毒,利多卡因进针点局麻,根据肿瘤大小决定电极 针数目并合理布针,将射频电极经皮穿刺进入肿瘤 组织并后推出电极子针,设置微波仪功率30~ 90 W,温度控制在90—100℃,时间15~20 min。采 用多次叠加、多针重叠的消融方法,消融边界超过病 灶边缘0.5—1.0 cm,以期达到病理性完全消融。 

1.4.3微波消融:动脉化疗栓塞术后3周待患者症 状平稳后行微波消融治疗。首先超声引导下定位病 灶,其微波聚能刀头置人病灶,根据病灶大小、位置 和患者情况选择功率(80—100 W)及作用时间(一 般为6~12 min),启动微波辐射,单针多角度消融, 消融的同时行动态心电监护。消融边界超过病灶边 缘0.5~1.0 em。 

1.5观察指标观察两组治疗后肿瘤完全坏死率、 局部复发率、并发症、生存情况。生存期以首次确诊 为肝癌开始到患者死亡或末次随访的时间。消融情 况的判断:治疗后48—72 h肝脏增强CT/MRI显示 肿瘤消融区为低密度,且无强化病灶为完全消融;肿 瘤消融区残留强化病灶为不完全消融。不完全消融 者1周内对该病灶进行再次消融。所有治疗结束后 3个月,依据WHO实体瘤疗效评价标准评定疗效, 分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定 (SD)和疾病进展(PD)"。。控制率=(CR+PR+ SD)/总例数×100%。之前判定肿瘤完全消融区内 或邻近部位出现新强化病灶为局部肿瘤进展。 

1.6统计学方法 应用SPSS 17.0统计包进行分 析,计数资料以率(%)表示,组间比较采用x2检验。OL=0.05为检验水准。

2 结果 

2.1随访情况两组均随访至术后2年,1年内均 获随访;12~18个月内微波联合组失访4例,射频 联合组失访2例;18~24个月内微波联合组失访1 例,射频联合组失访3例。两组失访率分别为 8.47%、9.09%。 

2.2消融次数及完全坏死率 两组直径为3~ 5 cm的肿瘤治疗后完全坏死率比较差异无统计学意 义(P>0.05);但直径为5~10 em的肿瘤微波联合 组治疗后完全坏死率高于射频联合组(P<0.05)。 微波联合组消融1次总完全坏死率高于射频联合组 (P<0.05)。见表1。 

2.3近期疗效 微波联合组控制率高于射频联合 组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。 

2.4复发率治疗后6个月对两组均行加强CT, 微波联合组69个完全坏死病灶有17个(24.64%)局部复发,其中直径3—5 cm病灶12个(23.08%), 直径5~10 cm病灶5个(29.4l%)。射频联合组 55个完全坏死病灶有15个(27.27%)局部复发,其 中直径3—5 cln病灶lO个(21.74%),直径5~ 10 cm病灶5个(55.56%)。两组直径为3~5 cm肿 瘤复发率比较差异无统计学意义(P>0.05);直径 为5—10 em肿瘤微波联合组复发率低于射频联合 组,差异有统计学意义(P<0。05)。


2.5生存率随访6、12、18、24个月,微波联合组 生存率分别为100.00%(59/59)、91.52%(54/59)、 76.36%(42/55)、68.52%(37/54),射频联合组分 别为96.36%(53/55)、83.64%(46/55)、71.70% (38/53)、53.85%(28/52)。随访6—18个月两组 生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访24 个月,微波联合组生存率高于射频联合组,差异有统 计学意义(P<0.05)。 

2.6不良反应 动脉化疗栓塞治疗后常见不良反 应为消化道反应、发热、局部疼痛、腹胀、骨髓抑制、 肝功能损害等。射频消融及微波消融治疗后常见并 发症为低热、肝区疼痛、皮肤灼伤、内出血、肝脓肿、 胸腔积液、肝内胆管(三级以上胆管)分支狭窄、血 清转氨酶升高、阻塞性黄疸等。两组均有不同程度 的局部疼痛,但均能耐受治疗。微波联合组治疗后 发热(体温37.5—38.5℃)38例,皮肤烫伤(1个月 后脱痂,恢复正常)1例,一过性肝功能异常44例, 黄疸3例,少量腹水4例,右侧胸腔积液3例,肝包 膜下出血1例,局部胆管扩张2例,恶心呕吐53例, 骨髓抑制26例。微波联合组治疗后发热41例,皮肤烫伤2例,一过性肝功能异常36例,少量右侧胸 腔积液4例,肺部感染1例,恶心呕吐49例,骨髓抑 制21例。两组均给予对症治疗后不良反应消失,均 未发生严重不良反应,无与治疗相关的死亡。

3讨论 

随着科学技术的发展及多学科、多技术的应用, 越来越多的治疗方法被应用于原发性肝癌的治疗, 特别是无法手术的大肝癌,主要方法有动脉栓塞化 疗、消融治疗、免疫疗法、放射疗法、氩核刀、海扶刀 等,但仍未获得突破性进展。相关研究表明,对肝癌 患者采取反复多次治疗的效果优于单一治疗,对改 善患者预后有重要意义∽1。目前公认肝动脉化疗 栓塞术是治疗不能手术切除肝癌的首选方法"1,其 疗效主要取决于肿瘤供血血管的栓塞程度。正常的 肝组织有双重血供,3/4为门静脉供血,1/4为肝动 脉供血,而肝肿瘤主要为肝动脉供血,门静脉供血仅 供养少量肿瘤组织。 

TACE是将导管插入营养肝癌的肝动脉,将化 疗药物注入癌变部位以杀死癌细胞,继之再用碘油、明胶海绵等栓塞剂栓塞血管,从而使肿瘤组织缺血、 大量坏死,而对正常肝组织损伤较轻。另外,局部给 予化疗药物避免了药物的首过效应,减少了全身用 药剂量,降低了并发症发生率,同时,肿瘤的血管栓 塞使体内血流减缓,延长了药物的作用时间¨]。但 TACE治疗大肝癌仍然具有一定的局限性,其仅能 限制肿瘤生长,使肿瘤缩小,不能一次性使大肝癌病 灶全部坏死,这是由肿瘤多中心性发生的生物学特 征、肿瘤供血血管的复杂性及TACE后侧支循环重 新建立导致的。另有研究显示,TACE治疗的化疗 药物抑制了辅助性T淋巴细胞分泌Th细胞因子, 造成Thl、Th2细胞因子亚群减少,抑制了由Thl和 Th2细胞因子介导的细胞免疫和体液免疫∽o,造成 机体免疫功能低下,导致肿瘤细胞增殖,加速其转移 和复发,对患者预后不利。此外多次反复的TACE 也使患者肝功能受到严重影响,限制了其临床应用。 因此单纯TACE治疗中晚期肝癌存在癌灶坏死率 低、复发率高的缺点。 近年来,射频消融及微波消融术在临床广泛应 用,二者均属于热消融技术,对直径<3 cm的小肝 癌可达到根治的效果,但对于直径较大的肿瘤常消 融不彻底,治疗后常有肿瘤细胞残余,而且由于快速 丰富的血液流动可以冷却微波或射频产生的热效 应,血供越丰富的部位,热能累积的速度就越慢。而 肝脏为双血供器官,肝癌病灶血运丰富,使得消融的 热量很快被带走,导致某些局部达不到较高的温度, 不能使肿瘤组织形成有效的凝固性坏死。 

单独TACE、射频消融术、微波消融术各有优缺 点,但也报道TACE联合射频消融或微波消融这两 种方法是可以优势互补的。首先在消融治疗前先行 TACE可以减少病灶的血供,有利于射频消融或微 波消融的热效应集中于治疗靶区,提高了热消融治 疗的效果;其次TACE可使直径较大的肿瘤缩小,这 又提高了消融的疗效;另外,消融治疗弥补了TACE 后治疗靶区肿瘤不能完全坏死的不足。近年有研究 显示,局部热消融技术能够在一定程度激活机体的 抗肿瘤免疫,并使抑癌基因高表达,进而控制肿瘤进 展¨…。陈爱林和钟清华¨¨报道,微波消融治疗后 的肝癌患者体内CD3+、CD4+水平较治疗前升高, CD4+、CD25+所占比例较治疗前降低,提示微波 消融调动了机体的免疫系统,增强了机体的细胞免 疫功能;治疗后白介素(IL)-12、肿瘤坏死因子 (TNF).d水平升高,IL4、IL—lO水平较治疗前降低, 提示微波消融治疗后,肝癌患者机体发生了Th2/ Thl型偏移,机体免疫功能紊乱得到了改善。陈余等¨引研究显示,射频消融治疗后肝癌患者血清IgA、 IgG、IgE水平及肝功能较治疗前改善,提示射频消 融对肝癌患者肝功能及免疫功能均具有保护作用。

近年来有学者开始在大肝癌治疗中应用射频消 融或微波消融联合TACE的方法。徐璐和杜临 安Ⅲ。研究显示,术后6个月联合射频治疗肿瘤缩小 率、完全坏死率高于单纯TACE治疗,肿瘤进展率低 于单纯TACE,且未发现危及生命的严重并发症。 说明动脉化疗栓塞术联合射频消融治疗肝癌效果更 好,且创伤小。李涛等¨41研究报道,TACE、射频消 融及联合治疗组治疗后甲胎蛋白(AFP)均较治疗前 降低,但联合组肿瘤灭活率和生存时间高于TACE、 射频消融组。本研究结果与报道相符,这也充分证 明了联合治疗能显著提高大肿瘤的近期坏死率和降 低进展率。崔彦等。1纠认为采用TACE联合射频消 融治疗大肝癌的适应证为:①明确诊断;②肝功能 Child分级B级以上;③肿瘤直径5.1—15.0 cm,排 除肿瘤外凸及肿瘤贴近肝门、胆囊及膈肌者。常鹏 等¨叫研究显示,采用TACE联合微波消融治疗肿瘤 直径>5 cm者总有效率为96.4%,中位生存时间为 10个月,6、12、18个月生存率分别为89%、18%、 4%,2年生存率为0,均高于单纯TACE治疗。本研 究术后1、2年生存率均高于报道,可能与肿瘤大小、 Child分级、病灶数目等有关。本研究结果与张世杰 和马亦龙…o、刘桢等¨副的报道相似。

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