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肝切除并微波消融与TACE治疗多发性肝癌的疗效比较
来源: 发布时间:2017-03-28 点击量: 3090

摘要 目的 :比较肝切 除并微 波 消融 术与 经肝 动脉化 疗栓 塞术 (TA CE ) 治疗 多发 性肝 癌 的疗 效。 方法 :回顾性 分析本科 2007 年 1 月至 2008 年 8 月收 治的 6l 例 多发性肝 癌 患者 ,其 中28 例行 肝切 除并 微 波 消融 术(肝切 除组 ) ,33 例行 TA C E 治疗 (TA C E 组 ) 。 治疗后 所有 患者 随访 ,K aplan.M eier 法分 析组 间生存差 异。 结果 : 两组 患者均无住 院期 间死亡。 肝切 除组术后 2 个月 A FP 下降较 TA C E 组明显 (P < 0.0 1) 。 肝切除组 的 1、2、3 年 生存率分别为 75% 、57. 1% 、35 .7% , 中位生存期 26.5 个 月,显著高于 TA C E 组 的 69 .7% 、30 .3% 、12.1%及 18 个 月(P < 0.05 ) 。 结论 :对可耐 受手术的 多发 性肝癌 患者 ,肝切 除并微 波消融术安全有效 ,相对 TA CE 能进 一步提 高患者 3 年 生存 率。

肝癌已成为我国恶性肿瘤第 2 号杀手 ,手术切 除是 目前唯一可能根治肝癌的治疗方法。 但我国绝 大多数肝癌患者就诊时已属中晚期且多伴有肝炎后 肝硬 化 , 故 目前 肝 癌 的手 术 切 除 率 仅 有 10% 一 20%l】 J。 多发性肝 癌的手术切除率更低 且 目前是 否对其进行手术治疗 , 尚存在争议。 本 研究拟通过 回顾性比较肝切除并微波消融术与传统经肝动脉化 疗 栓 塞 术 (transcatheter arterial chem oem bolization , TAC E ) 治疗多发性肝癌 的安全性 和生存率 ,评估肝 切除并术中微波消融能否进一步提高多发性肝癌的 生存率。 

1 材 料与方法 

1.1 临床资料

从本科 2007 年 1 月至 2008 年 8 月收治的 227 例肝癌患者中筛选出 61 例多发性肝癌患者,入选标 准 :经术前影像学检查 ,肝穿刺活检或术后病理确诊 为多发性肝细胞肝癌 ;Child.Pugh A 或 B 级 ;身体功 能状况 K arnofsky 评分 60 分 以上 ;肿瘤结节 ≥2 且 不能行根治性切除;无肝 内主血管侵犯及远处转移 。 无肝癌手 术史 ,TA CE 治疗或化疗史。 人选病 例 中 28 例行肝切 除并微波消融术 ,其余 33 例拒绝手术 而行 TA C E 治疗。 所有病例随访 ,每 3 个月复查腹 部超声及血清 A FP ,必要时行 CT 检查 。 随访终点 时间为 2011 年 8 月 。 两组在性别 、年龄 、肿瘤大小 及生活质量等方面均无统计学差异 ,见表 1。

1.2 肝切除并微波消融术 

手术组 26 例患者采用非规则性肝切 除术式 ,2例规则性肝切 除术。 非规则性肝 切除采用 Pringle 法阻断肝 门,血管钳法切除主病灶 ,切缘 1cm 或紧 贴包膜 。 因并发胆囊疾病或肝切除需要 ,9 例同时 行胆囊切除术 。 切除主瘤灶后 ,术 中超声引导下微 波消融 (EC O .100C 型微波治疗仪 ,中国南京亿高医 疗设备有 限公司) 其余瘤灶 。 消融频率 2450M H Z , 输出功率 6O ~100W 连续可调 ,针杆冷水循环 ,单 次 时间 10 m in。 根据肿瘤大小决定消融 次数 ,原则上 要求消融范围覆盖整个肿瘤并超 出肿瘤边缘 1 cm 。 术后复发肿瘤采取超声引导下经皮穿刺微波治疗或 T A C E 。 

1.3 TA CE 治疗 

TA CE 组患者行 TA CE 治疗 2 ~4 次 ,平均 间隔 40 d。 局麻下 Seldinger法经股动脉穿刺插管 ,先行肝 动脉造影,然后根据病情需要行肝固有动脉或超选择 性化疗栓塞(5一 FU 500 ~1000 m g ,奥沙利铂 100 m g, 丝裂霉素 8 ~10 m g,超液化碘油 1O ~30 m E) ,肿瘤血 管粗大者加用明胶海绵栓塞。 

1.4 统计 学处 理 

计量资料采用 ±S描述 ,计数资料采用绝对数 或相对数 描述。 组 间 比较采 用 t 检验或 检验 , K aplan.M eier 法分析术后生存率 ,Log— rank 检验比较 两组术后生存差异。 SPSS13.0 软件统计 分析,P < 0.05 为差异有统计学意义。 

2 结 果 

2.1 手 术及 术后 情况 

全部病例无术中及住 院期间死亡 。 肝切除组患 者微波时间(32.5 ±8.87 ) m in ; 总手术时间(151.07 ± 29.73) m in。 TA CE 组手 术时 间 (48.48 ±11) m in。 术后两组患者均有不同程度肝 区疼痛 ,腹水 ,发热及 肝酶一过性升高 ,保肝支持治疗后 1 ~2 周内恢复正 常。 肝切除组胆漏 1 例 ,术后腹腔 出血 1 例 ,均保守 治疗成功。 TA CE 组术后 上消化 道出血 1 例 ,保守 治疗成功,无异位栓塞等严重并 发症 。 术后 2 个月 肝切除组 85%的患者 (17/ 20 ) A FP 降至正常 ,TAC E 组只有 20.8%(5/ 24 ) 降至正常(P < 0.01) 。 

2.2 两组患者治疗后的生存分析 

肝切除组和 TAC E 组的 1 、2 、3 年生存率分别为 75%和 69 . 7% (P = 0 .7 ) ,57 . 1% 和 30. 3% (P = 0.08 ) ,35.7%和 12.1%(P = 0.03 ) 。 两组 比较第 1年及第 2 年肝切除组较 TA CE 组有改善趋势 ,但无 统计学意义 ,第 3 年生存率两组 比较有统计学意义 (P < 0.05 ) 。 肝切除组和 TA CE 组的中位生存期分 别为 26.5 个月和 18 个月 (P < 0.05 ) 。 两组生存率 比较见 表 2 及 图 1。

3 讨 论 

手术切除是原发性肝癌,尤其小肝癌的首选治疗 方式。 近二十年来,随着肝癌 的早期诊断 ,肝切除手 术技巧的进步,围术期治疗 的完善和标准化 ,肝切除 术的安全性不断提高,术 中术后并发症明显下降 ,故 肝癌的手术切除率不断提高,手术指征也有不断扩大 的趋势。 尤其近年,肝癌切除并门脉癌栓取栓术因其 能同时解决门脉癌栓所导致 的门脉高压 ,明显提高 IIIb 期肝癌患者 的生存率而逐渐被大家认可l2J。 但 对于多发性肝癌是否进行手术治疗 ,至今仍存在争 议 J。 其主要原因有 :肝 内多发性癌灶 ,提示肝 内肿 瘤多灶性原发或 已有肝 内转移 ,即使手术,大多也属 于姑息性切除 ,很难达到根治 目的 ;另中国肝癌患者 多合并肝炎后肝硬化 ,同时行多病灶根治切除,患者 肝功储备往往不能耐受 。 所 以 TA CE 一直被推荐为 多发性肝癌的首选治疗方案 。 

为解决手术疗效和手术安全性之 问的矛盾 ,本研究尝试姑息性手术切 除主癌灶 ,微波消融残余 子 灶的综合治疗模式 ,在保证肝脏功能储备的情况下 , 力求达到肿瘤根治。 微波消融肿瘤的原理在于微波 可使组织带电离子和水分子振荡产生局部高热 (可 达 145 ~C 以上 ) ,从 而 引起组 织 凝 固坏 死 ,杀 灭 癌瘤 。 同时肿瘤周围血管组织凝 固形成一个反应带 ,使之 不能继续 向肿瘤供血并 防止肿瘤转移 J。 与射频 , 冷冻及酒精注射等局部治疗方法相 比,微波消融具 有热效率高 、肿瘤局部灭活彻底 、创 伤小 、并发症少 等优点 -7l。 本研究中肝切除组 7 例 (25%) 患者至 随访结束仍未有肿瘤复发 ,提示本综合 治疗模式对 主瘤灶切除彻底 ,子灶数 目少且直径小的多发性肝 癌 有 可能 达到 根治 目的。 

本研究 中肝切除组患者的 3 年生存率及 中位生 存期与 TA CE 组 比较均明显改善 (P < 0 .05 ) 。 分析 手术结合术中微波消融提高患者生存率的因素可能 有 :①手术切除肿瘤 ,减轻肿瘤 负荷 ,阻止肿瘤迅速 发展 ,解除肿瘤压迫等。 ②肿瘤原位灭活 的同时减 少甚至解除了肿瘤对机体的免疫抑制 ,提 高了机体 的抗肿 瘤免 疫水 平 。 D ong 的研 究 发 现 ,肝 癌微 波 消 融 后患 者外 周 血 中 及 肝 癌 癌 灶 局 部 T 细胞 、NK 细 胞及巨噬细胞均 明显 增加 8J。 ③ 术 中探查结 合超 声可以发现解剖位置特殊而术前漏诊的癌结节 ,如 肝脏膈面 ,左外叶及肝 门等位置 的肿瘤 。 ④开腹同 时行微波消融 ,直视操作 ,避免了经皮穿刺可能造成 的膈肌 、周围脏器及血管损伤 ,增加 了安全性 ,同时 也易于评估治疗效果 。 

本研究 中肝切除组病例无术 中及住院期间死亡 , 提示只要掌握好适应证 ,手术切除联合微波消融治疗 多发性肝癌安全可行 ,在最大程度保存肝功能的情况 下,达到相对根治 的效果 ,较 TA CE 治疗能进一步提 高多发性肝癌患者 的 3 年生存率。 本研究例数有限 且属于回顾性对 比研究 ,对合并肝硬化 的多发性肝 癌患者是否进行积极 的手术治疗 ,尚需多 中心大样 本的前瞻性临床随机分组实验以进一步明确。

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