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经肝动脉化疗栓塞联合微波消融治疗中晚期肝癌的临床疗效观察
来源: 发布时间:2017-03-28 点击量: 3001

【摘要】目的探讨经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)联合经皮微波消融治疗(PMCr)中晚期肝癌的临床疗效及应用价值。 方法83例资料完整的中晚期肝癌患者,临床分期为Ⅱa—m a期,实验组(TACE联合PMCT治疗)28例,对照组55例 (单纯TACE治疗)。两组均先行TACE治疗,常规每次治疗后3—4周行CT复查或肝动脉造影,根据碘油缺失、瘘口再 通、癌灶残留及病灶进展等情况综合评定,再选择性行TACE或PMCT治疗,连续治疗3次为一个治疗周期。观察比较 两组有效率、毒副反应、复发转移率和生存期情况。结果实验组和对照组有效率分别为67.86%和40.00%;实验组和 对照组的0.5、1、1.5、2年累积生存率分别为100%、93%、79%、61%和95%、84%、65%、38%;中位生存期分别为30个 月和24个月;0.5、l、2年累积复发转移率分别为7.14%、14.29%、32.14%和9.09%、34.55%、65.45%。两组毒副反应 相似,均未发生严重并发症。对照组8例合并有肝动-门脉瘘(I-tAPS)者经TACE术反复封堵后仍有3例发生瘘口再通, 实验组5例经TACE+PMCT治疗后未出现瘘口再通。结论TACE联合PMCT治疗中晚期肝癌是安全、可行、有效的治 疗方法,其临床疗效优于单纯TACE术治疗,可延长患者生存期,降低复发转移率,不增加毒副反应。

近年来,国内外学者十分强调肝癌综合治疗的重 要性。PMCT因其创伤轻微、操作简单、准确性高和 重复性好等优点,已成为肝癌综合治疗的重要组成部 分。目前,国内外较多研究单独应用PMCT或TACE +PMCT治疗直径小于5.0cm的肝癌,而对TACE联 合PMCT治疗病灶较大的中晚期肝癌的研究较少。 我们回顾性分析广西医科大学附属肿瘤医院介入治 疗科2004年12月至2006年9月资料完整的TACE 联合PMCT治疗中晚期肝癌患者28例,并与同期符 合条件的仅单纯TACE治疗的55例中晚期肝癌患者 进行对照研究,以探讨该癌综合治疗的价值。现报告 如下。 

1材料与方法 

1.I临床资料 

83例资料完整的中晚期肝癌患者,其中以接受 TACE联合PMCT治疗的28例为实验组;55例单纯 行TACE治疗为对照组。其中男64例,女19例,年 龄26—79岁,平均年龄50.9岁;AFP≥400ng/ml者 46例;合并有门脉癌栓者23例;合并有肝动门脉瘘者 13例,其中实验组5例,对照组8例;肿瘤直径6— 15cm;患者肝功能Child-pugh分级A级27例,B级56 例。两组患者性别、年龄、AFP值、门脉癌栓和临床分 期等均具有可比性(P>0.05)。 

1.2诊断与分期标准 

部分病例经肝穿活检病理确诊,其他通过影像学 检查结合AFP值以及临床表现确诊为肝癌,诊断与 分期标准参考2001年全国肝癌会议制定标准。 

1.3病例人选及剔除标准 

入选标准:①资料完整的中晚期肝癌患者;②患 者自愿接受上述治疗并签署同意书;③肝功能Child— Pugll分级为A或B级者;④各项生化指标检查无 TACE及PMCT禁忌证;(蔓)Karnofsky评分≥60。 

剔除标准:①弥漫型肝癌者;②严重的心、肺、肾 功能障碍及全身恶液质患者;③肝癌病灶数目>4个 或肝癌病灶直径>15cm者。 

1.4治疗设备及治疗方法 

主要仪器设备:飞利浦大C臂数字减影X光机; 南京亿高公司ECO一100型多功能微波治疗仪;彩色多 普勒超声仪;14G PMCT引导针。 

TACE治疗:采用Seldinger法插管至肿瘤供血动 脉。灌注5一氟尿嘧啶(5-FU)750—1 000mg及表阿霉 素(EPI)40~60mg或顺铂(DDP)40—60mg。用丝裂 霉(MMC)10—14rag与碘化油(LP)10—30ral混合成 乳剂对肿瘤供血动脉进行栓塞,根据情况加用明胶海 绵颗粒强化栓塞。对合并有HAPS患者,外周型瘘口 采用明胶海绵条或无水酒精栓塞,中央型瘘口用弹簧钢圈栓塞。

PMCT治疗:患者经TACE治疗后每3-4W行CT 复查或肝动脉造影,选取病变适应证为:①局灶性碘 油缺损区;②病灶有局部新进展;③有残留病灶,但供 血动脉闭塞;④治疗后病灶缩小明显(直径≤6cm)的 患者,则对肿瘤局部或整个病灶行PMCT治疗,根据 具体情况采用多点、多刀同时或分次治疗。 

1.5观察及随访指标 

实验室检查:常规术前、术后3、7d及1个月检查 血常规、肝肾功能酶学和AFP定量等。 

影像学检查:常规术前、术后每3—4W行肝脏 CT增强扫描检查或肝动脉造影,由熟练掌握多排螺 旋CT测量软件的医师对比测量治疗前后肿块大小变 化的情况。 

随访:以患者接受首次介入治疗的日期为起点, 以月为单位计算。采用电话与门诊相结合方式,到截 止日期仍生存者作为截尾值处理。 

1.6统计学方法 

统计软件为SPSSl3.0软件包。所有数据均采用 虿4-s表示,差异性检验采用,检验;生存率分析用 KaPIan—Meler法;生存时间比较采用Log—rank检验, 以尸<o.05为差异有统计学意义。 

2结果 

83例患者均完整随访。实验组28例行TACE术 l一5次,共63次,平均2.2次;行PMCT l一3次,共 58次,平均2.O次。对照组55例行TACE术3—6 次,共223次,平均4.1次。 

2.1近期疗效 

取治疗一个周期后肝脏CT增强扫描的结果进行 评定,根据世界卫生组织(WHO)实体瘤测量标准进 行评价。结果实验组CR 5例,PR 14例;对照组CR 3 例,PR 19例。实验组有6例AFP降至正常,13例较 治疗前均有下降;对照组有5例降至正常,18例较治 疗前有下降。 

2.2生存率及复发转移率 

实验组0.5、1、1.5、2年累积生存率分别为 100%、93%、79%、61%,明显高于对照组分别为 95%、84%、65%、38%(P<0.05);而O.5、1、2年的累 积复发转移率低于对照组(7.14%、14.29%、32.14% V8 9.09%、34.55%、65.45%)(P<0.05)。两组中位 生存时间分别为30个月和24个月。 

2.3并发症 

对照组8例合并有肝动一门脉瘘(HAPS),经TA. CE术反复封堵后仍有3例发生瘘口再通;实验组5 例HAPS患者经TACE+PMCT治疗后未出现瘘口再 通;两组除栓塞后综合征表现外,实验组有2例因病灶靠近膈肌微波消融后出现少量反应性胸水,未处理 自行吸收,两组均无严重并发症发生。 

3讨论 

原发性肝癌恶性程度高,发病隐匿,首诊时多属 中晚期。未经治疗的肝癌患者平均生存期为2~6个 月…,能手术切除者仅占全部肝癌的5.4%一24.3%, 大肝癌术后5年复发率高达40%一60%【21;而且大肝 癌切除会导致免疫功能低下,进而促进残癌较快生 长¨J。TACE是不可切除中晚期肝癌治疗最常用的 诊疗技术。其单纯治疗近期疗效好,但远期疗效不理 想。 

PMCT单独治疗大肝癌其完全消融率及生存率 均下降。何文等H1等报告PMCT对直径≤3cm和> 5cm肝癌的完全消融率为98%和59%,5年累积生存 率分别为60%和25%。其原因在于对于血供丰富的 大肿瘤,肿瘤血管作为巨大的散热池,易将热量带走 影响温度升高,故消融不彻底。此外,对于靠近肝门、 大血管及胆管附近的病灶,PMCT治疗易损伤血管、 胆管致出血或胆汁瘘、胆囊穿孔及胆汁性腹膜炎,因 此,有些特殊部位也受到限制。 

本回顾研究显示,TACE联合PMCT治疗中晚期 肝癌,0.5、1、1.5、2年累积生存率实验组明显高于对 照组(尸<0.05);而0.5、l、2年的累积复发转移率低 于对照组(P<0.05)。说明TACE联合PMCT治疗中 晚期肝癌可相互协同作用,增加治疗效果,其机制可 能:@ACE治疗可封闭肿瘤血管床,减缓肿瘤边缘血 流,从而减少“热沉效应”∞o的影响,同时碘油还可以 通过动脉一门静脉交通支到达肿瘤周边,而暂时性地 减少了瘤边门静脉血流,这样也减少了门静脉血流所 致的吸热效应,而且TACE术后肿瘤及周围组织水肿 使微波阻抗下降,从而使凝固范围扩大№】,这些都会 增加热消融的坏死体积。②微波固化消融的热效应 可增加肝肿瘤组织对化疗药物的敏感性,进而更促进 肿瘤组织对化疗药物的摄取,对TACE治疗有增效作 用;③TACE后常出现机体免疫功能下降,而PMCT恰 可增强机体局部和全身免疫功能;④两者联合治疗可 减少TACE治疗的次数,从而降低多次治疗对正常肝 组织的损害等副反应。 

病灶的复发转移也是影响TACE术后远期疗效 的重要因素,据报道TACE术后3年有30%~60%的患者发生病灶的复发和转移L_71。其原因之一是单纯 TACE术后病灶残留及血管再通,会使残癌组织继续 生长;其次,TACE术后肿瘤组织缺血、缺氧会引起促 血管生成因子表达增加及新生血管生成HJ,从而导致 侧枝循环生成及潜在的交通支开放,这些因素成为复 发转移的根源。本研究实验组复发率明显降低,其原 因可能为通过微波的热毁损作用杀灭局部残留的肿 瘤病灶,热凝掉丰富的侧枝血管网,从而抑制其继续 生长和远处转移;其次微波的热消融治疗可增强机体 对肿瘤细胞的免疫力,从而减少了复发转移。 

肝癌合并有HAl'S常可引起肿瘤经门脉的种植 性转移以及影响栓塞质量,坏死率低。吴汉平等一1采 用TACE联合热消融治疗25例肝癌合并有43处 HAPS的患者,发现①大部分瘘口在热消融治疗中 “烧闭”,且再通率相对较低;②对肝功能影响变小,而 肿瘤的坏死率提高。本研究实验组5例经治疗后均 未发生再通。因此,对于合并有HAPS的肝癌治疗提 供了一种新的可供选择的手段。 

综上所述,TACE联合PMCT治疗中晚期肝癌是 安全、可行、有效的治疗方法;合理掌握两者联合治疗 肝癌的适应证,可提高临床疗效,延长患者生存期。

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