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冷循环微波消融联合TACE治疗原发性肝癌的临床研究
来源: 发布时间:2017-03-28 点击量: 2629

【 摘要】 目的:观察冷循环微波消融联合 TA CE 治疗原发性肝癌的有效性与安全性。 方法:对入选的45 例原 发性肝癌患者首先采用肝动脉灌注化疗栓塞(TA C E ) ,化疗药物主要为2 药联合(表阿霉素 + 顺铂 ,或吉西他 滨 + 顺铂、氟尿嘧啶 + 顺铂) ,栓塞剂主要使用超液化碘油(根据肿瘤大小及血供、肝功能情况确定剂量,一般 5 —15m 1) 、明胶海绵 。 对于碘油沉 积 良好者 ,每月 1 次 TA CE ,连用 2 —3 次后 ,对残 留病灶进 行冷循环微 波消 融治疗(功率50 —60W ,每一病灶治疗时间10 —20m in) 。 对于乏血供而碘油沉积差者,第一次T ACE 2 周后即进行冷循环微波消融治疗 (功率与时间 同前 ) 。 完成 治疗后 1 月通过 强化 CT 、M R 或 数字减影 血管造 影判 断 病灶栓塞、消融程度,观察临床症状、A FP 及肝肾功能、血常规等变化情况,其后进行疗效与不 良反应评价。 随访时间为最后 1 例治疗结束后 3 年。 结果 :45 例原发性肝癌中,富血供而行 TA CE 者 34 例,CR 0 例 ,PR 70.6%(24/ 34 ) ,SD 17.6%(6/ 34) ,PD 11.8%(4/ 34 ) ,临床获益效率 88.2%。 乏血供病灶及富血供行 TA CE 后残 留病灶共 62 个 ,冷循环微波消融治疗后 ,完 全坏死 者 48 个 (77 .4% ) 、不 完全坏 死者 5 个 (8. 1% ) 、部分 坏死者9 个(14.5%) 。 行冷循环微波消融治疗前 ,有 11 例 A FP > 400~ g,/ L ,术后 1 月复查降至正常者7 例,较 前明显下降者 2 例 ,无变化者 2 例 。 1、2、3 年生存率分别为 73.3% 、62.2% 、37 .8% 。 与化疗 相关 的不 良反应 主要有恶心 、呕吐、食欲下降 ,以及 白细胞 、血小 板减 少 ,多 为 Ⅱ 一Ⅲ度 。 与栓 塞及微 波消 融治疗相关 的反 应 主要有局部疼痛 (N R S 评分 4 —6 分 ) 、发热 (轻 一中度 ) 。 上述不 良反应经对症处理后均完全缓解 。 全组无 严 重并发症及手术相关死亡发生 。 结论 :在影像引导下 的冷循环微波消融联合 TA C E 治疗原发性肝 癌具有疗 效 确切、创伤小、安全性高、操作简便的优势,是原发性肝癌有效的综合微创治疗方法之一。

众所周 知 ,手术切 除是 原发 性肝 癌 的首 选治 疗方 法 ,但 受各种 因素 的影 响 ,能接受 手术 治疗 的患者仅 约 20%… ,且 术后复发率仍然高达 40 % 一60% 。 随着医学影像技术和 介入微创治疗 技术 的迅速 发展 ,经 导 管动 脉化 疗栓 塞 (TA . CE ) 已成为 不 能切 除肝 癌 的首选 治 疗 方法 ,与此 同时 冷 冻、射频、微波消融治疗亦有了较快发展,其中影像引导下经 皮肝微 波消 融 固化 治疗 (percutaneous m icrowave coagulation therapy,PM CT ) 已成为近年来原发性 肝癌局部 治疗 的主要手 段 之一 。 我 院 2008 年 2 月 一2010 年 2 月 采用 TA CE 后 序贯 冷循环微 波消 融治疗原 发性 肝癌 45 例 ,获得 了较满 意的 临 床 疗效 ,现报 道如 下。 

1 资料与方 法 

1.1 一般资料 

原发性肝 癌患 者 45 例 ,男 39 例 ,女 6 例 ,年龄 32 —82 岁 ,中位年龄 54 .5 岁 ;其中术后复发者 6 例。 45 例患者中, 肝内病灶总数62 个,1 个病灶者40 例,2 个以上病灶者5 例; 病灶 直径 2 —11.5cm ,平均直径 5 .2cm ;A FP > 400p~g/ L 者 25 例 ,其余病例为弱阳性或正常。 所有患者均经肿瘤标志物检 查 、影像学或病理活检确诊 ;术前心 电图、肾功能 、电解质 、凝 血 功能 、血 常 规 等 均 正 常 ,E CO G 0 —2 分 ,肝 功 能 Child — Pu 分级 A 级 16 例 、B 级 29 例 。 

1.2 治疗方法 

1.2 .1 肝 动脉灌 注化疗 栓塞 对入选 的 45 例原 发性肝 癌 患者首先采用 Selding 方法进行肝动脉灌 注化疗加 栓塞 (TACE ) ,化疗药物主要为 2 药联合,如表阿霉素(90 —1lOm g) + 顺铂 (90 —120m g ) ,或 吉西他 滨 (1400 —1600m g) + 顺 铂 (90 — 120m g) 、氟尿嘧啶 (1000 —1500m g) + 顺 铂 (90 —120m g ) ; 栓塞剂主要使用超 液化 碘油 、明胶 海绵 等 ,根据 肿瘤 大小及 血供 、肝功 能情 况确定碘油剂量 ,一般 5 —15m l。 对于富血供 而碘油沉积 良好者 ,每月 1 次 TA CE ,连用 2 —3 次后 ,对残 留 病灶进行冷循环微波消融治疗;对于乏血供而碘油沉积差 者 ,第一次 TA C E 2 周后即进行冷循环微波消融治疗。 

1.2.2 冷循环微波消融治疗 对富血供 TA C E 治疗后残留 肿瘤病灶及乏血供的肿瘤病灶采用南京亿高设备有限公司 生产的 EC O 冷循环微波消融治疗仪进行微波固化治疗,术 中定位采用 Philips IU 22 和 Philips H D 一11 型超声仪和 Phil. ips Brilliance 6 CT 机。 术 前半 小 时 给 予 吗啡 10m g、地 西 泮 10m g 或盐酸异丙嗪 25m g 肌肉注射 ;取仰卧位,CT 扫描或超声检查,根据肿瘤大小及形态确定穿刺进针点及最佳穿刺路 径,并做好记录;常规消毒铺巾,对每个穿刺点用 1%利多卡 因 5m l进行 浸润麻醉 ,用 刀片切 开穿 刺点 皮肤 5m m ;微 波 消 融穿刺前检查设备,保持运转正常,并对微波消融进行试验 证 实微波发射有效 。 

超 声引导 者 则 直 接 刺 人 预定 部 位 ; CT 引 导者 则 先 用 21G 导引针穿刺 ,再沿导 引针刺入 微波 消融 ,重 复扫描 ,确定 微 波消融位置正确无误后 再 连接缆 线 ,设 置功 率 50 —60W , 时间 10 —2O 分 ;对较大肿瘤单刀多点或双刀多点毁损,确保 病灶均 在毁 损范围 内。 

术 中密切观察患者 反应 ,并 进行 心电监 护 ;术 后常 规给 予止血 、抗感染 、保肝及对 症 (解 热、镇痛 ) 治疗 ,卧床 24h ,观 察生命体征。 

1.3 随访 

45 例患者 PM CT 后 1 月均 进行 随访 ,以后每 3 —6 月随 访 1 次 ,截止时间为最后 1 例完成治疗 后 3 年。 

1.4 疗效 与不 良反应评价 

对于富血供 而碘油沉积 良好者 ,每次 TA CE 治疗后 1 月 行增强 CT 或 M R 检查及 A FP 检测 ;对所 有病灶 进行冷循 环 微波消融治疗后 1 月 的患者行增强 CT 或 M R 检查及 A FP 检 测 。 根据影像学检 查观察 肿瘤 大小 变化 、碘油沉 积情 况 ,以 及 A FP 指标 、症状体征变化 ,综合评价 TA C E 的疗 效 ,即完 全 缓解 (CR ) 、部分缓解(PR ) 、稳定 (SD ) 、进展 (PD ) 、客观有效 率(C R + PR ) 、临床获益率为(C R + PR + SD ) 。 毒性反应按 W H O 分级分为 0 一IV 度 。 

同时对进行冷循环微波消融治疗 的靶病灶 活性评价 , 即病变 区无 强化 ,且 DSA 造影无 肿瘤染 色者 ,为 完全坏 死 ; 病变部位仍有强化而肿 瘤坏死 范 围在 90% 一99%者 为不完 全坏死 ,坏死范 围在 50% 一89%之间为部分性坏死 。 

1.5 统计学方法 

所有数据采用统计软件包 SPSS 1 1. 0 进行分析 ,生 存率采用 寿命表法 ,数据比较采用 检验,P < 0 .05 具有统 计学 意义 。 

2 结果 

2. 1 T A C E 治疗疗效与不 良反应 

45 例原发性肝癌 中 ,富血供而行 TA CE 者 34 例 ,2 —3 次 TA CE 后 ,C R 0 例 ,PR 70.6% (24/ 34 ) ,SD 17.6% (6/ 34 ) ,PD 11.8%(4/ 34 ) ,临床获益效率 88.2%。 34 例中,术前 A FP >





了解原发性肝 癌 是 富血供 还 是乏 血供 、肿瘤 病灶 大 小 与数 量 、分布 。 若为 富血供者 ,行 2 —3 次 TA C E ,通过栓塞 最大限 度地阻断肿瘤血供,通过细胞毒药物杀伤靶病灶及血循环中 的肿瘤细胞 ,预 防远处转 移的发生 ;2 —3 次 TA CE 后 ,根据增 强 CT 或 M R I 明确残 留病灶 ,再使 用 PM CT 对残 留病灶 进行 彻底 毁损 ;若为乏血供 ,1 次 TA CE 后 即行 PM CT 治疗 。 在 45 例原 发性 肝 癌 中 ,富血 供 而 行 TA CE 者 34 例 ,CR 0 例 ,PR 70.6% (24/ 34 ) ,sD 17.6% (6/ 34 ) ,PD 11.8% (4/ 34 ) ,临床 获益效率 88.2%;乏血供病灶及富血供行 TA CE 后残留病灶 共 62 个,冷循环 微 波消融 治疗 后 , 完 全坏 死病 灶 48 个 (77.4 %) 、不完 全坏死病灶 5 个 (8.1% ) 、部分坏死病灶 9 个 (14 .5%) ;行冷循环微 波消融治疗前 ,有 11 例 A FP > 400 1 xg/ L ,术后 1 月 复 查 降 至 正 常 者 7 例 , 较 前 明 显 下 降 者 2 例 ,无 变化者 2 例。 1、2 、3 年生存率 分别为 73.3% 、62.2% 、 37 . 8 % 。 

本研究 观察发现 ,TA CE 的不 良反应 主要表 现在 栓塞 综 合征(疼痛、发热等) 与细胞毒药物相关的胃肠道反应(恶 心、呕吐、食欲下降等) 、骨髓抑制(白细胞下降、血小板减少 等 ) ,肝 肾功能无 明显损 害 ;PM CT 治 疗 的主要不 良反应为 肝 区疼痛 不适 、发热 、出汗等 ,经积极对 症处 理 1 周后 均缓 解 , 未发生 出血 、空腔脏器穿孔 、严重感 染等并发症 ,无 手术死亡 病例 。 

从本研究观察发现 ,就 目前众多原发 性肝癌非 手术切 除 治疗手段 而言 ,TA CE 序 贯 PM CT 治疗 是一种 安全 、有效 的 、 较为理想 的模式 ,不仅 可控 制局部 病变 的进 展 ,同时 亦延缓 了远处转移 的时 间。 杨 瑞 民等 亦认 为 ,经 肝动 脉化 疗栓 塞联合冷循环微波消融序贯治疗肝癌效果良好 ,可明显使肿 瘤缩小甚 至 消失 ,是 一 种 微创 、有 效 的治 疗 方 法。 王 红 坡 等 对 44 例 60 岁 以上原发肝癌患 者行 TA CE 1 周后 ,在 CT 引导下行 PM CT ,结果显示 ,术后 1 个月 44 个原发灶 中 36 个 完全坏死 (81.82% ) ,6 个不完全坏死 (13.64% ) ,2 个部分坏 死(4.55%) ;该作者认为 TA C E —PM CT 治疗老年原发性肝 癌创伤小 、并 发症 少 、安全 ,疗效可靠。 

总之 ,就 原发 性肝癌 的多 学科 治疗而 言 ,需高度 重视 肝 癌 细胞 的生物学行 为 ,既 要关 注局部 病灶 的处 理 ,亦 要 防止 远处脏器 的转移 ,只有如 此方 能既提 高近 期疗效 ,又可延 长 生存期 。 目前 对 TA CE 、PM CT 近期疗 效评 价 尚未 达成 充 分 共识 ,多采用综合评价 体系 (如病 灶大 小 、栓塞程 度 、坏死 程 度、A FP 变化) ,其 R EC IST 标准不能完全适用于它们。 

本研究例数有限,有待进一步积累资料 ,进行更客观的评价。 虽然, 目前原发性肝癌总体疗效不佳,但我们相信,随 着新 的治疗技术及药物不断 问世 ,原发性肝 癌患者 的近期 疗 效 、生活质量与远期生存将进一步提高 、延 长。

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