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经皮微波消融与手术切除治疗合并肝硬化的 单发小肝癌 的疗效 比较 (附 250例 )
来源: 发布时间:2018-03-16 点击量: 2199

摘要 :目的 比较经皮 微波 消融 (percutaneousmicrowavecoagulationtherapy,PMCT)和 手术 切除 (surgicalresec—

tion,SR)治疗原发 性单 个小肝癌(最大 径≤ 3cm)合 并肝 硬化 患 者 的生存及 预 后 。方 法 回顾 性 收集 2004年 6月 到

2013年 7月在华 中科技 大学 同济医学院附属同济医 院肝脏外 科 中心接 受治疗 的单个 小肝癌 患者共 250例 ,其 中 SR组

152例 ,PMCT组 98例 ,比较两组患者 的近远期 治疗 效果 。采用 Cox模型 分析影 响预后 的危险 因素 。结果 两组平 均

随访 40.6个 月(9~96个 月),SR与 PMCT组 1、3、5年无 瘤 生存 率分 别为 94.7 、68.0%、42.7 和 88.8 、60.0o.4、

37.1 (P一0.076),1、3、5年总体生存率分别为 98.7 、94.2 、6O.1 和 96.9% 、88.3 、59.0 (P一0.211)。单 因素

及多 因素分析结果显示 高胆红素是影响肝癌外科治疗后复发 、生存的独立危险 因素 ,而治疗 方式的不同不是其预后危 险

因素 。结论 对 于单个原发性 小肝 癌合并肝硬化患者 ,PMCT治疗安全 、有 效 ,能取得 与 SR相 当的近期 、远期疗 效 ,操

作方便 、费用低廉 ,临床可考 虑作 为小肝癌合并肝硬化患者 的首选治疗手段之 一。

关键词 :小肝癌 ; 肝 硬化 ; 微波消融 ; 手术切除

中 图分 类 号 :R735.7 DoI:10.3870/j.issn.1672—0741.2016.02.014

TherapeuticOutcomesofSurgicalResection versusPercutaneousM icrowaveCoagulation

TherapyforSingleSmallHepatocellularCarcinomawithCirrhosis(250Cases)

Yang Fan ,Zhang Erlei。,Xiao Zhenyu怂 etal

GeneralSurgeryCenter,MindaHospitalAffiliatedtoHubeiInstituteforNationalities,Enshi445000,China

。HepaticSurgeryCenter,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversity

ofScienceand Technology,Wuhan430030,China

Abstract Objective Tocomparethetherapeuticoutcomesbetweenpercutaneousmicrowavecoagulationtherapy(PMCT)

and surgicalresection(SR)forpatientswith singlesmallhepatocellularcarcinoma(HCC)andcirrhosis.M ethods Clinicaldataof

250patientswho werediagnosedwithsinglesmallhepatocellularcarcinomaand treated by SR(n一 152)orPM CT (n一 98)be—

tweenJune2004 andJuly2013atHepaticSurgeryCenterofTongjiHospitalwereretrospectivelyanalyzed.Short-term and

long—term efficacieswerecom paredbetween thetwo therapymodalities.Risk factorsthataffectedthe prognosiswereanalyzed

by Cox regression modeling.Results Theaveragefollow-up timewas4O.6months(9— 96 months).The1-,3一,and5-yeardisease-freesurvival(DFS)rateswere94.7 ,68.0 ,42.7 in SR group,and 88.8 ,60.0 ,37.1 in PM CT group,respec—

tively.The卜 ,3一,and 5-yearoverallsurviva1(OS)rateswere98.7 ,94.2 ,60.1 in SR group,and 96.9 ,88.3 ,59.0

in PM CT group。respectively.Therewerenosignificantdifferencein OS andDFS ratesbetweenthetwogroups(P一 0.076and

P一 0.2l1.respectively).Univariateand multivariateanalysesshowed thatonlyhightotalbilirubin wasasignificantrisk factor

fortherapeuticoutcomes。rather than surgicalmodality.Conclusion PM CT is effective for treatmentofpatientswith single

smal1HCC and cirrhosis,yielding similarOSandDFSto SR butmoresafety and convenience,and lesscost.PM CT canbeused

asthefirst—linetreatmentmethod forpatientswith singlesmallHCC andcirrhosis.

Keywords smal1hepat0cellularcarcinoma; cirrhosis; m icrowavecoagulation therapy; surgicalresection

原发 性肝 癌是 我 国最 常 见 的 恶性 肿 瘤 之 一 ,我

国约 85 的肝 癌患 者都 合 并不 同程 度 的肝 硬 化 。

依据 我 国 2011年 版《原 发性 肝癌 诊疗规 范 》[引,小 肝

癌定 义 为 :最 大 直 径 ≤ 3cm 的单 个 癌 结 节 ,或 2个

癌结 节 ,最大 直径 总 和≤ 3CITI。肝 移植 是公 认 的治

疗小肝癌合并肝硬化 的首选方式,但是 由于肝源短

缺、手术费用昂贵等因素 限制 了肝移植的广泛应用 ,

目前 国内仍 以手术 切 除作 为小肝 癌合 并肝 硬化 的 主

要治 疗方 式[3]。近年 来 随 着 微 创 治疗 的兴 起 ,肿 瘤

微波 消融 以其 创 伤 小 、并 发 症 低 、费 用少 、易 操作 等

优势 正逐 渐应 用 于小肝 癌 的治疗 。小 肝癌 的治 疗是

首选 手术 切 除还是 微波 固化 ,目前 各 中心结 论不 一 ,

对合 并肝 硬化 的单 发小 肝 癌手术 切 除与微 波 固化疗

效 的对 比研究 也 较少 。本文对 合 并肝 硬化 单个 小 肝

癌患 者行 经皮 微 波 消融 (percutaneousmicrowavecoagulationtherapy,PMCT)和 手 术切 除 (surgicalresec—

tion,SR)治疗 的总体疗效 进行 回顾 性研 究 分析 ,旨在

探讨合并肝硬化 的单个小肝癌的更优治疗方式。

1 资 料 与方法

1.1 一 般 资 料

2004年 6月 到 2013年 7月 在华 中科 技 大 学 同

济医学 院附属 同济 医院 肝脏 外科 中心接受 治 疗 的单

个 小肝癌 患者共 250例 ,按初 治方式 不 同将患 者分为

SR组 和 PMCT 组 ,其 中 SR组 152例 ,PMCT 组 98

例 。随访 至 2014年 11月 ,两组 患者一般情 况见表 1。

表 1 SR组和 PMCT组 患者一般情况对照表 (±s)

Table 1 Com parisonofthegeneralcondition

betweenSR andPMCT groups(Z~s)

1.2 入 组 标 准

PMCT 组 ,共 98例 ,入 选 标 准 为 :① 原 发 肿 瘤

单 发 ,直 径≤ 3cm,TNM 分 期 工期 ,BCLC分 期 0期

~ A期 ;②肿瘤 血 清学 证据 、超声 造 影 、CT造 影及 磁

共振 检查 中取 得 至少 2个 影像 学证 据 支持 肿 瘤且 结

合肿 瘤术后 复发特性确诊 为肝癌[4;③ 凝血 功能 符合

PLT≥ 4.0×10。/L,PT≤ 21S,PTA≥ 40 ;④ 患 者

符合 肝硬 化 临床 诊 断 标 准 ;⑤ 肝 脏 功 能 Child—pugh

分级为 A级或 B级 ;⑥有适合 的经皮穿刺路径。

SR组 ,共 152例 ,入 选 标 准 为 :① 原 发 肿 瘤 单

发 ,直径 ≤3cm,TNM 分期 I期 ,BCLC分期 0期 ~

A 期 ,术 前 血清学 、影像 学 检查证 据 支持 肿瘤诊 断及

术后 病检 确诊 为原 发性 肝 癌 ;② 正 常 肝 组 织 取 检证

实肝 硬化 ;③术 前肝 功能 Child评 级为 A级 或 B级 ;

④无 手术 禁忌 证 。

1.3 仪 器

微波 治疗 仪采用 北京 恒福 思特 科技 发展 有 限公

司生 产 的冷循 环聚 焦微 波刀 系统 HWB一2A 型 ,频 率

(2450±30)MHz,输 出功 率 O~120W 可 调 。微 波

针使 用 14G×18cm,内置冷循 环 系统 ,冷 却 液采 用

冰生 理盐 水 。彩超 使用 AlokaProSounda7多普 勒

超声 诊 断仪 ,凸 阵变频探 头 频率 为 3~ 6MHz,配 套

有穿 刺 导 向固定装 置 。

1.4 方 法

PMCT组根 据 肿瘤位 置 选 取侧 卧位 或 仰 卧 位 ,

穿 刺点 皮肤 消毒 局麻 ,微 波针 在 超 声 引 导 下经 皮 穿

刺 进入 肿瘤 ,确保 微波 针 的发热端 在 肿瘤 中央 区域 。

启 动微 波治 疗 仪 ,输 出功 率选 择 70w ,治 疗 时 间 5

~ 15min。对 于肿 瘤 直 径 < 2cm 的病 灶 行 单 针 穿

刺 消融 ,对 于肿 瘤直 径 2~ 3cm 的病 灶 根 据 具体 情

况 采用 单针 或多 针多 点 、多方位 热场 叠加 消融 _4],整

个 消融 过程 超声 实 时监 控 ,保 证 热 凝 固范 围超 过 肿

瘤 边 界 0.5cm 以上 l_5]。消融 完 全 后关 机 退 针 至肝

包 膜下 2cm 左 右 ,再 次开 机热凝 固预 防针 道 出血及

转 移 。SR组所 有患 者 采 用 全 身麻 醉 下 规 则 性 或非

规则性 肿瘤 切 除术 ,术 后 病 检证 实切 缘 距 肿 瘤 边缘

> 2 cm 。

1.5 疗 效 评 价

1.5.1 疗效判 断 ①首 次消 融完 全 :首 次消 融 1周

后超 声造 影复查 ,肿 瘤 区显示 高 回声 ,未 见造 影剂 填

充 ;②首 次消融 不全 :首 次消 融 1周 后超 声造 影检 查

见造 影剂 填充 部分 原 肿 瘤 区 ,提 示存 在 肿 瘤 残 余 病

灶 ;③早 期 复 发 :治 疗 后 首 次复 发 ≤ 2年 ;④ 晚 期 复

发 :治疗 后首 次复 发>2年 。

1.5.2 术后 观 察指 标及 治疗 所 有 患 者 治疗 后 1

周行 AFP检 查及 超声 造影 复查 ,以 AFP明显下 降 、

肿瘤 区无 造影 剂 填充为 消融 有效 指标 。以后 每 2个

月行 AFP检 测 、肝 脏 B超检 测 ,可 疑 复发 时行 增 强

CT或 MRI明确 诊 断 。每 6个 月 进 行 1次 肺 部 X

线 或 CT 检 查 ,每 1年 行 全 身 骨 ECT 扫 描 和 头 部

MRI检查 。确诊 复发 、转 移后 根 据 患者 不 同情况 选

择 不 同治疗 方 法 ,具 体 如表 2。长 期 随 访 录入 患 者

复发及 存 活情况 。

1.6 统 计 学 处 理

采用 SPSS19.0统计软件处理数据 ,计量资料

采用 t检 验 ,计 数 资 料 采 用 。检 验 ,运 用 Cox风 险

模 型进行 预后 单 因素和 多 因 素分 析 ,以 P< O.05为

差异 有统 计学 意义 

2 结果

2.1 近 期 疗 效

PMCT组 治 疗 后 6例胸 腔 少 量 积 液 ,3例肝 包

膜下 积液 ,4例短 暂性 心律 失 常 ,上 述并 发 症 经 保守

治疗 后 痊 愈 ,并 发 症 的 发 生 率 为 13.27 (13/98)。

全组 首次 完全 消融 率 97.96 (96/98)。SR 组 术 中

平 均 出血 量 250mL(50~900mL),2例术 中行 输血

治疗 。术 后 1例切 口裂 开 ,3例 肺 部 感 染 ,8例 胸 腔

积液 ,4例 膈 下 包 裹 性 积 液 ,4例 房 颤 ,1例 腹 腔 胆

漏 ,2例 消 化道 出血 (黑便 ),1例术 后 胰 腺炎 ,2例切

口脂 肪 液 化 ,4例 肝 性 脑 病 ,并 发 症 发 生 率 为

19.74%(30/152)。除 4例 患 者 需 行 胸 腔 穿 刺 抽 液

和 1例再缝合外其余相关并发症均经保守治疗痊愈。

两组 并发 症发 生率 差异 无 统 计学 意 义 (P一0.186)。

PMCT组 和 SR组 中位 住 院时 间分别 为 (7.9±2.5)

d和 (14.6±3.6)d,差 异有统 计学 意义 (P<0.01)。

2.2 远 期 疗 效

PMCT组早 期 复 发 25例 ,晚期 复发 27例 ,SR

组早 期 复 发 17例 ,晚 期 复 发 35例 ,早 期 复 发 率

PMCT组 高于 SR组 (P一0.03)。两 组 患 者 1、3、5

年无瘤生存 和总体生存情 况见表 3及 图 1。运用

Cox模 型分 析认 为 ,高 胆 红 素 是 影 响小 肝 癌 治 疗 后

复发 、生存 的独 立危 险 因素 ,不 同 的治 疗 方 式 (PM—

CT 或 SR)对 患者 长期 存活 、复发 无影 响 (表 4、5)。

表 3 PMCT组与 SR组 总生存率与无瘤生存率对 比

Table3 Comparisonoftheoverallsurvivalrateand

disease-freesurvivalratebetween PM CT andSR groups

图 1 PMCT组与 SR组患者 总生存率 和无瘤生存率 曲线对 比

Fig.1 Comparison ofcurvesfortheoverallsurvivalrateanddisease—freesurvivalratebetween group PM CT andSR

表 4 影 响患者总生存率 的单 因素及多因素分析

Table4 Univariateanalysisand multivariateanalysisofoverallsurvivalrate

· 188 · 华 中科技大学学报(医学 版) 2016年 4月第 45卷第 2期

3 讨 论

肝 炎一肝硬 化一肝癌 是我 国肝 癌发 生 发 展 的 主要

过 程 ,由于肝 癌肝 移 植 应 用 的 限 制 ,SR仍 然 是 小肝

癌 的 主要治 疗方 法 。近年 来 ,微 波 固化 在 治 疗 小肝

癌 中广 泛应 用 ,尤其 是 在 切 除 术后 肿 瘤 复 发 的治疗

中 。部 分肝 癌肝 硬化 患者 肝脏 储备 功能 不足 ,因此 ,

对 于小 肝 癌并肝 硬 化 的 治疗 ,是 选择 手 术 切 除 还 是

微 波 消融仍 然 缺 乏统 一 意 见 。我 中心 对 98例 单 发

小 肝 癌合并 肝 硬 化 患 者 行 PMCT 治 疗 并 进 行 长 期

随访研 究 ,结 果 表 明 PMCT可 取得 SR对 照组 相 媲

美 的疗 效 。

既往 研究 报道 [6。],微 波消融 治疗 小肝 癌 首次 完

全 消融 率 多在 94.0Ao~97.6 之 间 。我 院 PMCT

治疗 98例单发 小 肝癌并 肝 硬化 患者 ,其首 次完 全消

融率 为 97.96 (96/98),较 SR 对 照 组 肿 瘤 100

切 除率存 在差 距 。对其 中 2例首 次 消融不 全病 例分

析 ,其 原 因与 患者 因疼 痛剧 烈 难 以坚 持 治 疗 导致 消

融不 全 有关 。其 次 还 与肿 瘤 形 态 不 规则 ,治疗 中二

维超 声 实时监 控 易造成 病灶 消融 遗漏 有关 。提示治

疗 中对 疼痛 敏感 患者采 取 局麻联 合 静脉麻 醉 和术 中

改行 三 维超 声监 测或 治疗 中行超 声 造影 检查 _8],可

进 一步 提 高 肿 瘤 的首 次 完 全 消 融 率 。 PMCT 组 和

SR组 在术 后并 发症 发生率 上 虽无 统 计 学 差异 (P一

0.186),但 SR 组 相 关 并 发 症 (切 口感 染 、裂 开 、胆

漏 、消化 道 出血 、术后 胰腺 炎 、肝性脑 病 等)延 长患 者

住 院 时间及 增加 治疗 费用 ,而 PMCT治 疗 对 肝癌 肝

硬 化 患者 肝 功 能 及 全 身 影 响 小 、恢 复 快 、住 院 时 间

短 ,具 有更 高 的安全 性 和更低 的费 用 。

在微 波 消 融 治疗 小 肝 癌远 期 疗 效 的研 究 上 ,国

内外 不 同研究 中心 报道 的经皮 微 波消融 治疗 小肝 癌

的 5年 总 体 生 存 率 差 异 较 大 ,但 大 部 分 在 5O 以

上[1 ]。本研 究 中 PMCT 组 与 sR组 1、3、5年 无

瘤生 存 率 和 总 体 生 存 率 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>

0.05),取 得 与手术 切 除相媲 美 的疗效 。但 在肿瘤 早

期 复发 上 ,PMCT组 较 SR组 高 (P一0.03),分 析 其

可 能与 肝硬化 基础 上小 肝癌存 在 多 中心性 发生 以及

小 肝癌 早 期 即可 发 生 周 围微 转 移 有 关 。PMCT 很

难 对肿 瘤微 转 移 病 灶 进行 有 效 灭 活 ,而 SR 的优 势

在 于切 除范 围较 大 (距肿 瘤边 缘 >2cm 以上 ),在切

除原发 肿瘤 的 同时 可切 除部 分 潜 在 的微 转 移 灶 ,降

低 了早 期 复 发 率 。基 于 建 立 了完 善 的 后 续 随 访 制

度 ,我 们 对 PMCT 组 复 发 患 者 实 现 了 早 复 发 早 诊

疗 ,所 以其 长 期 预 后 与 SR 组 并 无 明 显 差 异 。在 晚

期 复 发 率 上 两组 患 者 之 间 差异 无 统 计 学 意 义 (P>

0.05),与 目前观 点肝 癌术 后 晚期 复 发与肝 脏本 身 因

素有关 相 吻合 。

总结 归纳我 们 PMCT治疗 经验 如 下 :①患 者选

取适 当 ,均为单 发 肝癌 病 例 ,其 直径 ≤ 3cm,肝 癌分

期符 合 TNM 工期 ,BCLC分期 0期 ~A 期 ;② 术 前

选择 个体 化消 融方 案 ,操 作 避 开 重要 脏 器 和大 的血

管 、胆管 ;③ 消 融 由有 经 验 的外 科 医师 操 作 和 B超

医师全程 监控 ;④微 波 消融 范 围适 当 ,确 保其 热损 毁

范 围超 出肿瘤 边界 0.5cm 以上 ;⑤采 用新 型冷循 环

微 波刀 系统 配 以冰盐 水 做 冷 却 液 ,有 效地 降低 了微

波 针在 消融 过程 中非 发 射 段 的 杆 温 ,避免 皮 肤 灼 伤

和尽可 能减 少对 正 常肝 组 织 的 热 损 害 ,使 得治 疗 中

进 一步 增大 消融 功率 和延 长消融 时 间 以达 到扩 大消

融 面积 成 为可能 ,同时 循 环水 对 针 尖 的降 温作 用 还

减 少 了针尖 局部 炭 化 和结 痂 形 成 ,针 裸 端 凝 固 范 围

杨 藩等 .经皮微波消融与手术切 除治疗合并肝硬化 的单发小肝癌 的疗效 比较(附 250例) · 189 ·

近球形 ,扩大了热能传 播范围和增加 了有效消融 面

积 ;⑥所有 患 者治疗 后 1周行 超 声造影 复 查 ,并 建立

了有 效 的长期 复查 随访 机制 。

PMCT与 SR作为治疗小肝癌合并肝硬化患者

常见 的 2种根 治性 治疗 手段 ,近远 期疗 效相 当 ,但 临

床 上对 不 同患 者如何 选 择最适 宜 的治疗 方 案仍 需探

讨 。在小肝 癌并 肝 硬 化 患 者 的 治疗 上 ,我们 既 要 看

到 SR具 有 的 100 切 除率 和 术 后 早 期 复发 率 低 的

优 势 ,又要 看 到其术 中出血量 多 、对 正 常肝 组织损 伤

大 、对 手术 医师 技术 水平 要求 高 ,术 后并 发症 相对 较

重 、全 身情 况影 响 大 的 不 利一 面 。特别 是 对 合 并 有

中重度 肝硬 化 的 中央型小 肝癌 ,由于肝 硬化 重 ,质 地

严 重不 均 ,加上 肝肿 瘤 位 置 深 、体 积 小 ,对 手 术 者 术

中准确 定位 肿瘤 位置 造成 困难 ,SR常 常 以牺 牲更 多

的正 常肝组 织 和较 多 的 出血 量 为 代 价 ,给 围手 术 期

恢 复带 来不 利 因素 。同 时 ,手 术 中 挤压 操 作 也 有 促

使 肿瘤 转 移 的 风 险 。相 对 于 SR,PMCT 对 于 小 肝

癌 合并肝 硬 化患 者具 有操 作简 单 、治疗微 创 、术 中术

后相 关并 发 症轻 、对 全 身 情 况 影 响 小 、费 用低 廉 、疗

效 确切 的特 点L1 ,但 术后 早 期 复发 率 相对 较 高 的 问

题仍需进一步解决 。我们认为 ,在肝硬化程度较轻 ,

全 身情况 及肿 瘤位 置适 合 手术 情 况 下 SR仍 是 小 肝

癌 治疗 的首选 方 法 。对 于肝 硬 化 程 度 重 、合并 其 它

系统 严重 疾 病 不 宜 SR 治 疗 、肿 瘤 靠 近 大 胆 管 或 大

血管 L1 、全 身情 况差 、预 计 SR损伤 正常 肝组织 范 围

较大 的 中央 型小肝 癌 以及不 愿 意 接受 SR治 疗 的 患

者 ,我们可 以将 PMCT作为其首选治疗方法 。对于

部分适 宜 微波 治 疗 而 又 存 在 PMCT治 疗 困难 的小

肝 癌并 肝 硬化 患者 ,可 以选 择 腹 腔 镜 辅 助下 微 波 消

融或 开腹 直视 下微 波消 融L1 ]。

综 上所 述 ,PMCT治疗 小 肝 癌 合 并肝 硬 化 患 者

具 有操 作 简单 、成本 低 、可复 制性 高 、创 伤小 、术 后并

发 症轻 、住 院 时 间短 、消 融 彻 底 ,能 达 到 与 SR 相 似

的近 、远期疗 效 ,可 进 行 临 床广 泛 推 广 使 用 ,但 其 治

疗后 复发 率 高 的问题还 有待 进一 步解决 。

参 考 文 献

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(2016一O1一O8 收 稿 )


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