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高频电刀氩气刀治疗伴呼吸功能不全的 大气道肿瘤效果和安全性
来源: 发布时间:2020-02-17 点击量: 469

[摘要] 目的 探讨经支气管镜高频电刀氩气刀治疗伴呼吸功能不全大气道肿瘤的有效性和安全性。 方法 分析广东医学院附属福田医院 2010 年 9 月~2014 年 12 月 19 例经病理确诊的伴呼吸功能不全的晚期中央型肺癌患者的高频电刀氩气刀治疗情况。 结果 19 例患者共进行了 37 次治疗,手术室全麻 6 人 6 次,其他 31 次均在支气管镜室非全麻下手术,25 次辅助通气下进行。有效 8 例,部分有效 7 例,轻度有效 3 例。同时进行光动力照射治疗的有 6 例,置入金属支架的有 1 例。 结论 治疗大气道肿瘤伴呼吸功能不全,选择良好的麻醉和呼吸支持方式后,高频电刀氩气刀术是一种安全、有效的方法。

[关键词] 高频电刀;氩气刀;大气道肿瘤;呼吸功能不全

支气管肺癌已成为我国发病率和病死率均最高的恶性肿瘤[1],气道阻塞狭窄是支气管肺癌的临床常见症状,不少患者就诊时已有明显的呼吸困难,狭窄严重者可发生呼吸衰竭。 因肿瘤局部病变范围广、伴有纵隔淋巴结转移或远处转移已不能外科手术切除,而放疗、化疗均不能直接解除气道阻塞症状。 近年来随着支气管镜介入技术的发展,采用支气管镜腔内肿瘤消融术,为治疗带来了新的途径和疗效。 本研究采用高频电刀、氩气刀(又称氩等离子凝固术,argon plasma coagulation,APC)治疗伴呼吸功能不全的大气道肿瘤患者 19 例,近期临床效果良好,现报道分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗对象为广东医学院附属福田医院(以下简称“我院”)2010 年 9 月~2014 年 12 月住院经病理确诊的肿瘤患者,共 19 例,男 16 例,女 3 例,年龄 36~76岁,平均 61.2 岁。 其中 13 例原有慢性阻塞性肺疾病病史,鳞癌 10 例,腺癌 7 例,小细胞癌 2 例;肿瘤阻塞部位:气管 7 例,右主支气管与右中间段支气管 9 例, 左主支气管 3 例。 所有患者术前均有明显呼吸困难、气促,气促分级均为 4 级(美国胸科协会),指脉氧饱和度均<95%,其中 16 例<90%,Karnofsky 评分(患者整体生活质量评分)20~40 分。 支气管镜下观察管腔狭窄程度: 狭窄口超过所在管腔口径 2/3 为重度,有12 例;1/3~2/3 为中度,有 7 例。 所有患者术前均进行血常规、肿瘤标志物、凝血功能 4 项、肝肾功能、电解质、心电图、胸部 CT 及常规支气管镜检查,明确气道狭窄部位、程度、长度及狭窄远端气道情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 设备 和 器 械 日 本 OlympusBF-1T40 型纤 维 支气管镜,国产玉华电刀 YH150A 型、氩气刀 YH300A型。 北京 KooLandk 300 型冷冻手术治疗机协助清理热消融后腔内坏死物。

1.2.2 术前准备和麻醉 患者术前 6 h 禁食、 禁水,确认近期未服用抗凝药物,出凝血功能无异常。 向患者或家属告知手术内容、 风险和可能出现的不良反应,患家签署知情同意书。 给患者打上静脉输液,采用咪达唑仑+地佐辛或瑞芬太尼静脉注射镇静镇痛麻醉,术中气道内 2%利多卡因麻醉,予鼻导管高流量吸氧。术前氧饱和度持续<90%者予口鼻面罩接三通 T 管与无创呼吸机连接进行辅助通气,或气管插管接三通 T 管与呼吸机连接辅助通气下支气管镜自三通 T 管经口或鼻入镜治疗; 重症患者在手术室全麻下置喉罩、接三通 T 管再接麻醉机通气进行手术。所有局麻和镇静镇痛麻醉患者经鼻塞导管吸氧,呼吸功能不全者持续无创辅助通气供氧, 喉罩全麻患者由麻醉机给氧。将接地电极板置于患者一侧大腿,并确保电极板与皮肤接触良好。 治疗中全程心电监测血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压。 准备有各种抢救器具,如气管插管、吸引器、呼吸机等以及急救药品。 高频电刀治疗时暂停供氧,氩气刀治疗时供氧浓度<40%。 高频电刀或氩气刀治疗前均需进行体外预试验,以保证设备工作正常。1.2.3 高频电刀治疗 设定功率在 30~40 W,入镜确定肿瘤病灶后,先行注入 0.01%肾上腺素液 1~2 mL。 可 用电圈套器者就可快速大部切除新事物,将圈套器电刀经活检孔插入气道,并伸出镜头打开,将圈套器尽量环绕肿物基底部电切,嘱咐助手拉收圈套器看到卡住肿瘤基底时,或感觉遇有阻力时,保持拉力,踩踏开关启动电切割通电 1~2 s, 切除肿物后可用异物钳或冷冻粘取出肿物。若瘤体大且宽底,与气道间空隙小,则插入导线式微型电刀从新生物顶部向基底部或由侧面由浅入深进行烧灼切割, 电刀治疗时暂停供氧,通常选用电切电凝混切模式,选择最狭窄处开始。 焦痂和组织碎块可用活检钳或冷冻取出。 术中根据需要气管内追加利多卡因局麻、出血增多时 0.01%肾上腺素或冰盐水冲入止血,保持视野清晰。每次电切电凝深度不超过 5 mm,足踏开关通电时间 1~3 s,反复多次点击烧灼使病灶凝固、汽化。一次治疗不超过 1 h。当心电监护示患者脉搏血氧饱和度<86%或心率>140 次/min,应停止操作,高流量供氧,待动脉血氧饱和度>95%再 继续治疗。 2 次治疗间隔 3~7 d,每次治疗后酌情给予止血剂、抗感染、祛痰等对症治疗。

1.2.4 氩气刀治疗 设定功率在 30~50 W,支气管镜插入到达病变部位后, 吸净气道腔内和肿瘤表面分泌物,经活检孔道插入氩气刀导管电极,伸出电极末端出支气管镜远端 1 cm 以上,控制电极距病灶约 5 mm处,脚踏电凝开关,实施治疗,每次 1~3 s 反复烧灼,病灶表面黄白至焦黑色变时,换用活检钳夹取或冷冻粘取,结合负压抽吸清理掉焦痂坏死组织后,再次如上方式热消融和清除治疗。每次氩气刀治疗时间视病灶大小及患者耐受情况决定。 一般以腔内病灶大部分清除、气道通畅为止。 2~3 d 复查支气管镜,清理残余坏死组织,对于残留病灶明显者,再行氩气刀治疗。

冷冻协助清理气道:氩气刀治疗后采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治 疗仪 K300 型进行冻取坏死物以达到清理气道的目的。 经活检孔道插入直径 2.1 mm 软式可弯曲冷冻探头, 伸出探头末端出支气管镜远端 1 cm 以上, 探头直接接触氩气刀治疗后的炭化坏死物,踩脚踏板冷冻 3~8 s,直视下见探头出现冰球并与坏死物粘连,在冷冻状态下将探头及其黏附的坏死组织连同支气管镜一道退出,如此反复清理直至术者满意。冻取后如出血较多,则给予 4℃冷盐水或稀释肾上腺素液腔内注射止血。

1.2.5 术后观察和处理 术后均禁饮禁食 6 h 以上,监测血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压。 密切观察患者咳嗽、咯血和呼吸相关症状和体征变化,必要时并予相应处理。 部分患者继续面罩无创通气治疗观察。 

1.3 疗效判定标准

依据患者治疗 4 周后症状、血氧饱和度、胸部 CT 检查和/或支气管镜下气道通畅情况等进行临床疗效判定。 有效:腔内所见瘤体基本消失,气道恢复通畅, 4周内症状稳定;部分有效:腔内所见瘤体部分消除,超过 50%的狭窄管腔重新开放,患者自觉症状改善并维持 4 周以上;轻度有效:瘤体缩小未超过 25%,管腔狭窄改善不足,但患者自觉症状和血氧饱和度好转或阻塞性肺炎改善;无效:未能改善管腔通畅状态,临床上无主观和客观改善表现。

2 结果 

2.1 临床疗效

19 例患者共进行了 37 次治疗,其中 1 次治疗 10例, 2 次治疗 4 例,3 次 3 例,4 次 1 例,6 次 1 例。 麻醉和呼吸支持:手术室全麻 5 人 5 次;其他 32 次均在支气管镜室非全麻下手术,其中 3 人共 5 次气管插管并呼吸机辅助通气,11 人 21 次口鼻面罩无创辅助通气,5人共 6 次(均为非首次治疗)鼻导管高流量吸氧可维持术中氧合。 疗效评价:有效 8 例,部分有效 7 例,轻度有效 3 例,无效 0 例。 不良反应及并发症:14 例患者术中出现血氧饱和度明显下降,均为氩气刀治疗连续烧灼消融时发生,经暂停操作,提高供氧后可较快恢复,不影响继续手术;术中少量出血(<50 mL)13 例, 中量出血 (50~100 mL)6 例,19 例患者术后均有少量咳血;术后咽喉明显疼痛并持续 3~5 d 者 8 例,经对症处理后缓解。 5 例原有慢性阻塞性肺疾病病史患者治疗后出现喘鸣症状,经平喘解痉治疗渐缓解。 为达到更好的疗效,6 例患者后续进行光动力照射治疗,1例置入金属支架。

2.2 典型病例介绍

患者,女,42 岁,2013 年 3 月外院诊断直肠癌行“直肠癌根治术和腹壁人工肛门成形术”,术后病理示:直肠腺癌,中分化型,癌组织浸润至浆膜层。 免疫组化: CEA(+),P53(+),Her-2(+),CDX-2(-)。PET/CT 检查 示:纵隔淋巴结、肝、肺、胰腺和胸腰椎、骨盆、双股骨多处转移。 右髋关节肿物穿刺活检病理符合转移性腺癌。 定期予唑来磷酸和 FOLFOX 方案化疗。 化疗后8个月初患者出现日渐加重的咳嗽、气促,平卧须右侧卧位,否则觉呼吸困难。 胸部 CT 示右肺下叶小结节影及右肺上叶部分不张,胸椎多发转移。 2013 年 9 月 3 日我院支气管镜检查见右主支气管管口广宽底的新生物堵塞,仅有 2 mm 缝隙,活检病理诊断“乳头状腺癌”。 9 月 6 日在手术室全麻下行经支气管镜右主支气管肿物氩气刀消融术,热消融清除自右主入口起至中间支气管下端范围长度约 4.5 cm、几乎占满管腔的肿瘤组织,右上管腔也受累。 9 月 12 日、13 日局麻下 2 次予光动力 PDT630 半导体激光治疗。 术后多次经纤支镜清除脱落坏死物及局部黏膜下和腔内注射5-氟尿嘧啶、顺铂。 术后患者咳嗽、咳痰减轻,气促缓解,卡氏评分 70 分以上。 2013 年 10 月 2 日开始行化疗,2014 年 1 月 3 日复查支气管镜见右主支气 管内侧壁、右中间支气管管壁不规则增厚,表面较多坏死物,质韧,右中间支气管有狭窄,1T-40 支气管镜进入通畅,右上叶支气管肿物较前明显缩小,表面覆盖坏死物。 1 月 8 日在镇静镇痛麻醉下对右上腔内肿瘤APC 热消融治疗和 PDT630 半导体光动力照射,9 日 再次光动力照射治疗。 2014 年 12 月 15 日再复查支气管镜右主支气管严重瘢痕狭窄, 腔内肿瘤无复发。目前患者精神、食欲尚可,维持靶向药物治疗,仍有活动后气短,安静状态下无胸闷,有右髋关节疼痛,服用吗啡缓释片,体重无明显下降。

3 讨论

原发性支气管肺癌是目前全球发病率及病死率较高的恶性肿瘤之一,70%~80%的肺癌患者 就诊时已属于中晚期而丧失手术机会[2-3]。这些患者中 30%后 期会逐渐出现肿瘤性气道狭窄和阻塞,临床表现为反复咳嗽、咯血、高调喘鸣、呼吸困难及狭窄远端反复阻塞性肺炎,狭窄严重者可发生窒息。 肿瘤性气道阻塞是支气管肺癌患者晚期的致死性危急重症,如不及时解除,患者很快就会因呼吸衰竭而死亡。 以手术切除为主的传统治疗,不仅创伤和风险大,并发症多,费用高,而且对这些已失去手术机会的患者大多临床应用受到很大限制。 近年来,随着介入性肺脏病的发展,为中心气道狭窄的治疗提供了新的有效方法[4]。 特别是对于中心气道梗阻导致的呼吸困难有立竿见影的效果,可采用的方法有氩气刀、高频电刀、微波、光动力照射和内支架置入等微创治疗手段[5]。根据病变部位、腔内肿瘤范围、 阻塞程度等可采取不同的治疗策略。 Hespanhol 等[6]认为,气管受侵犯、管腔内肿瘤和管壁外压性狭窄可在气管镜下治疗获益。Vergnon 等[7]研究认为,气道阻塞达 50%以上时支气管镜介入治疗应作为首选,在镜下消减或去除肿瘤并放置支架,然后联合放疗和化疗,可获得较好的效果。

高频电刀是一种将电能转换成热能,切除病变组织或消融的热凝切技术。 支气管镜下高频电刀治疗恶性气道肿瘤与 Nd-YAG 激光方法相比, 高频电刀疗效相似,优势明显:①并发症发生较少[8];②仪器设备及手术费用较低,经济效益比更高[9];③高频电刀治疗操作简便,耗时较短,门诊患者局麻下经支气管镜即可施行[10],因此特别适用于治疗伴有较明显的气道阻塞患者。 氩气刀术是一种非接触性电烧灼术,具有操作简便、价格低廉、作用快速及对气道机械创伤小等特点。 其原理是通过电作用,使氩气变成等离子束,成为导电体, 等离子束可传导高频电流使组织表面凝固,烧灼后组织表面导电性降低,电流会自动转至周围电阻低的部位,使烧灼更均匀,且深度一般限制在3 mm 内,不易发生气道穿孔[11]。

选择个体化支气管镜气道内介入治疗方法日益为临床所重视,氩气刀、高频电刀、微波以及激光的工作原理均是将能量聚集到病变组织, 使组织热变性、凝固或炭化或气化。 高频电刀、氩气刀临床应用最为普及。 高频电刀具有多种探头和治疗模式,如热凝固探头、切割探头和圈套器等,可以根据病变选择,但烧灼中易产生烟雾,汽化作用弱,探头容易粘连炭化组织,术中需要不断清除。 氩气刀作用面积较大,组织穿透较浅,深度 3~5 mm,烟雾少,视野清晰,因不与病灶直接接触,探头不易被坏死物黏附。 与高频电刀相比具有止血快、失血少、安全性高等优点。 激光治疗能量高、切割快、但深度不易把握,易造成管壁穿透,作用面小故止血困难,手术需全麻下为安全,且设备价格昂贵,基层医院很少使用。 目前,对大气道肿瘤的热消融首选高频电刀圈套器和氩气刀,冷冻治疗协助清理和减轻瘢痕增生。 本研究治疗效果与国内大多数报道一致[12-16],以高频电刀和氩气刀为主的热消融治疗,在确保手术安全的情况下, 对快速消减大气道肿物,解除气道阻塞症状具有明显的疗效和优势,笔者使用的国产设备同样可以满足操作和疗效的需求。

对于伴有明显呼吸困难、肿瘤致气道严重阻塞的患者, 支气管镜介入治疗的风险和难度大大增加,手术麻醉和安全保障是较为棘手的难题。 在手术室全麻下做较为合理,但有时患者病情急、重,等不及手术室手术台,进手术室费用也会增加不少,若再有麻醉师人员不足或熟练麻醉师不在,工作上就较为被动。 本研究采用进口多功能呼吸机无创通气模式口鼻面罩接三通 T 管密闭通气下经口或鼻入镜治疗,给予的是咪达唑仑+地佐辛或瑞芬 太尼静脉注 射镇静镇 痛麻醉,保留患者的自主呼吸,手术过程中氧合均可获得保障,有时需出镜暂停操作、短暂给予高氧浓度通气过渡,术中未发生过进行性加重的呼吸衰竭,术后患者均可在半小时内苏醒并逐渐恢复自主咳痰。 笔者认为这种方法介于全麻和局麻之间,患者不需要建立人工气道,避免了人工气道可能引起的并发症;患者不用过全麻关,不用等候手术室,手术时间和方式更加灵活,患者和家属依从性提高,有助于大气道病变患者得到及时有效的治疗;患者的医疗费用压力因减少了进手术室全麻而减轻。 对于病情危重且腔内病变复杂,或全身一般情况差,基础心肺功能不全明显,或气道内出血、病变血管丰富,治疗中可能出现大出血的患者也可先期气管插管,在此种麻醉方式下呼吸机辅助通气中经三通 T 管密闭通气下操作,便于支气管镜的反复进出。 根据患者的耐受情况和术中治疗反应,一次不能解决的可先部分消减肿瘤,缓解严重阻塞症状,或置入气道金属支架缓解症状,以确保患者安全为首要原则[17],为后续治疗如化疗或放疗赢得时间和提供条件。

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