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喉部分切除术与氩气刀治疗早期喉癌的并发症比较研究
来源: 发布时间:2020-02-17 点击量: 405

[摘要] 目的 比较垂直喉部分切除术与支撑喉内窥镜下氩气刀微创治疗早期声门型喉癌的并发症发生情况。方法 回顾性分析2008年1月至2013年5月该院收治的早期喉癌32例(声门型,T1~T2N0M0),根据治疗方式的不同分为治疗组与对照组,治疗组14例为采用支撑喉内窥镜下氩气刀切除术的病例,对照组18例为采用传统喉垂直部分切除术的病例。两组病例均于出院后定期随访,观察记录切口感染、咽瘘、喉瘘、吸入性肺炎、肉芽增生、喉瘢痕狭窄、肿瘤复发等常见并发症的发生情况。结 果治疗组与对照组相比,切口感染、咽瘘、喉瘘、吸入性肺炎、肉芽增生、喉瘢痕狭窄等常见并发症发生率明显降低,其术后并发症发生率差异有统计学意义(χ2=4.48,P<0.05)。肿瘤复发情况差异无统计学意义(χ2 =2.00,P>0.05)。结 论 支 撑 喉 内 窥 镜下氩气刀切除术对早期喉癌的治疗较传统的垂直部分切除术具有损伤小、并发症少、恢复快的优点。 

[关键词] 喉肿瘤;支撑喉镜;内窥镜;氩气刀;喉垂直部分切除术

喉癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一,其中声门癌在喉癌中最常见,约占60%。手术治疗或放射治疗是早期喉癌的有效治疗方案。早期声门型喉癌传统的手术治疗方法是对病变声带采取切除或者半喉切除手术,再对创面进行修复。现代喉癌手术的 治 疗 原 则 是 在 治 疗 肿 瘤 本 身 的 同 时,尽 量 保 留 喉 功能[1]。因此,早期喉癌的微创手术在近年来得到了飞速发展,疗效也逐渐 提 高,有文献报道其治愈率已达到 80% 以 上[2]。本院耳鼻咽喉科2005年3月起将支撑喉内窥镜技术与氩气刀治疗技术结合运用于早期喉癌的微创治疗,取得了较好效果,现报道如下。 

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2008年1月至2013年5月耳鼻咽喉科收治的早期喉癌(声 门 型,T1~T2N0M0)患 者32例,均为男性,年龄41~77岁,中 位 年 龄64岁,按 国 际 抗 癌 协会(UICC)2002 年 公 布 的 TNM 分 期 标 准,其 中 T1N0M026例,T2N0M06例。32例声门型喉癌患者按手术方式分为 治疗组和对照组:治疗组在支撑喉内窥镜下予氩气刀切除肿瘤,对照组予喉垂直部分切除术(垂 直 半 喉)治 疗。治 疗 组14例,年龄59~77 岁,中 位 年 龄 67 岁,T1N0M012 例,T2N0M02 例;对照组18例,年 龄 41~74岁,中 位 年 龄 61岁,T1N0M010例,T2N0M08例。所有病例术前均做纤维喉镜或电子 喉镜、CT检查,均经病理检查确诊为鳞状细胞癌,且 均 无 放 化 疗及生物治疗史。 

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规气管切开后插管麻醉,喉裂开后视术中情况选择以下术式切除肿瘤:声带切除术、垂直部分喉切除术、额侧部分喉切除术或额前部分喉切除术,并 以 胸 骨、舌 骨 肌 筋膜瓣修复残喉。手术切除范围均距肿瘤组织边缘约3~5mm,切缘送冰冻保证安全边界,将手术切除肿瘤组织送病理检查。术后常规喉内置扩张子1周,第2代头孢菌素抗感染治疗1周 (根据感染伤口适当延长抗感染时间,并根据伤口分泌物细菌培 养调整抗生素),术后鼻饲流质饮食10d,视情况于术后10d至3个月拔除气管导管,封闭造瘘口。

1.2.2 治疗组 全身麻醉后经口气管插管,患者仰卧垫肩,将支撑喉内窥镜与摄像系统连接,经口腔进入咽喉后挑起会厌,进入喉前庭、暴露声带、室带和术野,将支撑喉内窥镜固定于支撑架。一手持显微喉钳夹住病变组织并牵拉,另一手持氩气刀切除肿瘤;对于较大的病 变,可先用喉显微手术剪等将大部分病变切除,然后用氩气刀切除剩余部分。手术切除组织的范围需在距肿瘤组织边缘约3~5mm。手术切缘组织送冰冻切片保证 安 全 边 界。术后常规予以第2代头孢菌素抗感染治疗3 d,术后6h予以清淡流质饮食并逐步过渡到正常饮食,视情况于术后3~9d出院。

1.3 术后随访 所有患者出院后定期随访2~5年,主要行电子鼻咽喉镜检查、颈部 检 查 等,观 察 切 口 感 染、肉 芽 增 生、吸 入性肺炎、喉瘢痕狭窄、肿瘤复发等情况。前3个月每个月1次, 3个月后每3个月1次,1年后每半年1次。 

1.4 统计学处理 采用 SPSS20.0统计软件进行统计分析,计量资料以x±s表 示,两组病例并发症发生情况采用χ2 检 验,肿瘤复发情 况 采 用 kaplan-meier生 存 率 法 统 计 并 进 行logrank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果数据

对照组18例病例中,切口感染3例,其中1例为皮下浅表感染渗液,经抗感染及局部换药治疗后甲级愈合,其余2例患者为切口深部脓肿形成,经及时拆开缝线引流,每 天 换 药 至 创面肉芽新鲜后延期缝合伤口而乙级愈合。18例病例平均留 置胃管时间10d。喉部创面肉芽增生明显者8例,均在术后1~ 3个月经支撑喉镜行喉部肉芽组织清除术,其中2例因后期肉芽组织复发再次手术清除。本组病例瘢痕增生明显致声门狭窄者3例,其中2例因 不 影 响 呼 吸、排 痰,经 试 行 堵 管2周,观察患者呼吸正 常,复查胸片无异常后顺利拔管封闭气管造瘘口,另1例因瘢痕狭窄明显堵管后明显呼吸困难,放 弃 堵 管。对照组术后2个月肿瘤复发1例,病理检查及术前评估诊断为复发型喉鳞癌(声门型,T3N0M0),病变侵及对侧声带及室带,行全喉切除术并选择性颈淋巴结清扫后补充放疗,随访至今未复发。

治疗组14例病例中,发生创面肉芽明显增生者4例,均于术后1~2个月行支撑喉镜下肉芽清除术后愈合。其中1例因病变位于前联合处致声门瘢痕狭窄,但不影响呼吸及排痰功能。本组病例肿瘤复发2例,分别于术后4个 月、10个 月 复 查提示肿 瘤 复 发。经 术 前 评 估 其 中 1 例诊断为复发型喉癌(T2N0M0),病变侵及同侧室带及喉前庭,予以全喉切除术;另 1例诊断为复发性喉癌(T2N1M0),病变侵及双侧声带,行 全喉切除术联合选择性颈淋巴结清扫,术后1月行放疗。2例 病例术后随访至今均未再复发。

3 讨论

在早期喉癌的治疗上,如何使喉癌患者在肿瘤彻底切除的同时又能最大限度地保留喉的结构及发音功能,一直是耳鼻咽喉科同仁的不懈追求[3-4]。传统的喉裂开喉垂直部分切除术治疗早期喉癌取得了较肯定疗效,但普遍认为存在创伤大、并发症多、恢复慢等问题。随 着 CO2激 光、射 频、微 波 刀、等 离 子 等新技术的运用,近年来喉癌的治疗已逐渐向功能性手术转移,微创已成为治疗早期喉癌的主流。本研究中笔者充分利用了氩气刀与内窥镜的优势,将氩气刀与支撑喉内窥镜技术结合起来对早期喉癌进行微创治疗,并与传统的喉裂开喉垂直部分切除术进行比较,以评估氩气刀在微创治疗早期喉癌中的效果。

氩气刀治疗是一种非接触性的电凝固技 术,具 有 简 单 快捷、出血少、损伤修复快 等 优 点[5-8],氩气刀治疗通过电离氩气流(氩等离 子 体)将能量传递至组织起凝固作用而形成薄焦痂[9-11],有利于创面的愈合,术后创面肉芽生长较少;将氩气 刀功率调整至40~100 W,可破坏有肿瘤侵犯的重要器官部位切缘线以外的肿瘤组织。本研究表明,氩气刀治疗早期喉癌具有并发症少、损伤小、愈合快及对喉结构破坏性小等优点[12]。此 外,氩气刀还具有切割、止 血 的 功 能,术中能大大减少出血量,并保证清洁的手术视野。在支撑喉镜下行氩气刀切除,手术更精细,局部损伤更小,切割的深度能有效地控制。

传统的喉裂开手术虽然能取得较好的治疗效果,但术后并发症较喉显微手术相对较多,分析其原因,可能与手术时间较长、创伤大、出血相对较多、创面较大等因素有关。传统手术围术期需行气管切开并长期带管致吸入空气失去了上呼吸道的加温、加湿、清洁、免疫等保护功能而直接进入肺部,而 且 气 管切开后改变了呼吸道黏膜的完整性,分泌物增加,痰液黏稠易形成干痂而堵塞呼吸道,加上吸痰、留置胃管易发生呼吸道感染[13],因此不利于患者的康复(尤其是老年患者)。此外,喉裂开喉垂直部分切除术对喉体括约肌及神经反射功能的损伤也较大[14],增加了吞咽功能紊乱、误咽、吸入性肺炎的概率;手术创面较大、切除组织较多也增加了术后肉芽组织增生、喉狭窄的发生概率。本研究中,对照组中有1例患者最终因严重喉狭窄而堵管失败需长期戴管,究其原因可能与肿瘤范围广而手术时切除组织过多、喉的支撑作用减退及瘢痕增生过多有关。

支撑喉内窥镜技术结合了支撑喉镜和内窥镜的优点,克服了显微支撑喉镜手术暴露不足的缺点,手术时经支撑喉镜的侧通道插入专用的多角度硬性喉内窥镜,在成像系统监视下手术。多角度的内窥镜可清楚地显示包括前联合在内的喉内各结构,若将内窥镜直接从支撑喉镜内伸入喉腔甚至声门下,可清楚地显示室带下缘及声门下等结构,因 此 视 野 清 晰,几 乎 没有视野盲角[15]。结合氩气刀各种角度刀头,切 除 范 围 向 外 可达甲状软骨板内侧软骨膜,向前可达前联合,向下达声门下,上达室带及杓会厌襞。故对于早期声门型喉癌(T1~T2N0M0),支撑喉内窥镜下氩气刀切除术能达到开放性垂直喉部分切除术同样的手术效果。本研究表明两组病例复发情况差异无统计学意义。

本研究表明,支撑喉内窥镜下氩气刀治疗早期喉癌不但能切除肿瘤又有利于保护喉功能,符合微创外科的原则,较 喉 垂直部分切除术具有创伤小、并 发 症 少、恢 复 快 的 优 点。但 本 研究样 本 量 小,且属回顾性研究,其远期疗效还有待进一步的研究。

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