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经电子支气管镜高频电刀和氩气刀治疗气道狭窄21例临床分析
来源: 发布时间:2020-02-17 点击量: 519

摘要:目的 观察电子支气管镜下高频电和氩气刀治疗各种原因所致气道狭窄的临床疗效。方法 使用ERBE VIO 型氩等离子凝固器经电子支气管镜对 21 例气道狭窄患者进行治疗,其中肺癌 17 例,气管异物或炎性肉芽肿 4 例,以狭窄获得再通临床症状改善的疗效进行评价。结果 完全有效 9 例(42.8%),部分有效 8 例(38.1%),轻度有效 3 例(14.2%),无效 1 例(4.7%),总有效率达 95.2%。术中未见严重并发症出现。结论 经电子支气管镜运用高频电和氩气刀治疗气道狭窄可明显改善症状,提高患者生活质量。

关键词: 电子支气管镜;气道狭窄;高频电;氩气刀

气管狭窄的病因复杂多样,当发展成重度狭窄可引起严重的呼吸困难,甚至窒息死亡,临床上急需快速处理[1]。近年来,随着支气管镜下介入治疗技术的发展,支气管内高频电切术和氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation,APC),又称氩气刀已成为治疗气道狭窄的重要手段。我科从 2010 年即开展经支气管镜高频电和氩气刀治疗气道狭窄,收到了良好的效果。现就 21 例气道狭窄患者治疗情况,总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我科 2010 年 3 月~2011 年 7 月住院的 21 例气道狭窄患者。男性 18 例,女性 3 例;年龄 18~74 岁,平均(60.62±14.02)岁。全部病例均诊断为气道狭窄,患者的病因包括:肺癌 17 例(鳞癌11 例,小细胞肺癌 4 例,类癌 1 例,1 例查见癌细胞,未能具体分型),气管异物 3 例,炎性肉芽肿伴上皮局部鳞化 1 例。所有患者术前均进行血常规、腔镜免疫 3 项、止凝血 6 项、心电图、胸部 CT 和常规支气管镜检查,部分患者行支气管三维重建和超细支气管镜检查,全面了解气道狭窄部位、程度、长度及狭窄远端气道病变和肺实质情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 介入治疗前准备 ①麻醉:利多卡因 10~20mL 雾化吸入和经气管镜活检孔注入相结合的方法进行局部麻醉;②镇静:对于精神紧张、耐受性较差的部分患者,给予地西泮 5 mg 肌肉注射或咪达唑仑每次 2.5 mg 静脉推注;③高频电治疗患者:将中性电极板置于患者一侧下肢肢体远端,辅以电极耦合膏或生理盐水浸泡过的大纱布,确保与皮肤接触良好,调整高频电功率 35~40 W电切;对于 APC 治疗患者需连接 APC 导管,打开氩气瓶气阀,调节气流速度(0.3~2.0 L/min)及操作模式;④监护:连接心电监护对血压、心率、呼吸及血氧饱和度进行术中监护。

1.2.2 介入方案选择 采用日本Olympus 公司的电子支气管镜 BF-1T260,对于基底部较宽的新生物宜选用 APC 治疗,可使组织得到表浅而均匀一致的凝固,尤其对面积稍大、位置表浅且易出血的新生物非常有效;对于带蒂的或者息肉样病变宜选用高频电圈套治疗,切除病变基底部的同时凝固组织;对于较大新生物考虑采用高频电凝柱状电极插入新生物中使其凝固变性,从而导致局部组织的缩小和消除,最终解除气道阻塞,消除肺不张,减轻患者的痛苦,延长或挽救患者的生命。

1.2.3 高频电治疗 高频电是通过支气管镜伸入柱状电极或电套圈器,利用电热效应产生局部高热,蛋白质凝固变性,从而达到局部组织的缩小和消除目的,包括高频电和电圈套。常规麻醉后,将支气管镜插入至新生物近端,若新生物基底较宽、与支气管管壁之间很小或无缝隙,可使用柱状电极自新生物表面或侧面由浅入深反复、多次电凝治疗,每次深入 5mm 左右,持续 5~10 s,直至肿物基本低平无明显凸起;若新生物与管壁之间留有空隙、基底较小以蒂相连,可用电套圈器套住新生物基底部,通电并缓慢收紧电套圈器至新生物切除,新生物被去掉为游离肿物或碳化成焦痂、小坏死物,以活检钳或异物钳钳出、清理焦痴及坏死组织;若体积较大,不能通过活检孔时可连同气管镜一起拔出。

1.2.4 氩气刀治疗 常规局部麻醉,将支气管镜插入至病变部位,吸净新生物表面分泌物,将事先准备的 APC 导管用酒精消毒后经支气管工作孔插入病变部位,导管末端须离支气管镜远端 1 cm以上,导管置于病灶表面上方 0.5~1.0 cm,脚踏电凝开关,实施凝固治疗,每次 2~3 s(脚踏开关控制)。经 APC治疗后,病灶表面泛黄、泛白甚至出现黝黑样变。根据病灶大小、部位、质地情况,可行多点多次治疗,治疗后局部凝固坏死组织较多,可镜下用活检钳部分摘除。2~3 d 复查支气管镜,对上次 APC 治疗效果进行评价,必要时清理残余坏死组织,对于残留病灶明显者,再行 APC 治疗。术后均密切观察患者有无饮水呛咳、呼吸困难或咯血加重等症状。

1.3 疗效评价

气道狭窄再通的疗效判断标准[2]:完全有效:腔内病灶完全清除,功能恢复正常;部分有效:超过50%的狭窄管腔重新开放,功能检查大致正常,患者主观症状改善;轻度有效:狭窄改善不足 50%,但经引流,狭窄远端肺部炎症消散;无效:临床上无主观和客观改善证据。

2 结果

2.1 治疗结果

本组 21 例气道狭窄患者进行了高频电凝、电圈套或氩气刀介入治疗,包括电圈套 6 例,电凝 3 例,氩气刀 1 例,电凝联合电圈套 6 例,氩气刀联合电圈2 例和 3 例异物钳去除异物。经治疗后评价得出:完全有效 9 例(42.8%),管径基本达正常(图 1、2、 4);部分有效 8 例(38.1%);轻度有效 3 例(14.2%);无效 1 例(4.7%);总有效率达 95.2%。其中部分肺癌患者经多次介入治疗联合全身化或放疗,咳嗽、咳 痰、痰血及呼吸困难症状明显改善,支气管镜下见新生物明显缩小,支气管远端引流通畅,影像学上可以看出肿块明显减小,原有阻塞性肺炎、肺不张好转或消失(图 3)。

2.2 不良反应

本组所有患者均未发现呼吸道烧伤、皮肤烧伤、呼吸道穿孔、气胸、气管食管瘘等严重的并发症。治疗过程中有 2 例患者在第 1 次介入治疗过程中出血较多,经高频电凝及局部注射冰盐水、去甲肾上腺素或血凝酶后情况好转;5 例患者术后有轻微胸痛,未作特殊处理,2、3 d 后自行缓解消失;3 例患者少量痰中带血,3~5 d 后自行停止。

3 讨论

气道狭窄常见的原因有气管 - 支气管的原发或转移性恶性肿瘤、良性肿瘤、炎性肉芽肿、内膜结核、气管异物、气管插管或切开的疤痕狭窄[3-4]等。随着介入性肺病学新技术的发展,该疾病的诊断及治疗方法已得到较大进展。气道内新生物造成的阻塞可以通过气道消融技术来治疗,消融技术包括高频电、氩气刀、激光、冷冻、光动力学、微波等。早在 70年前就有人用气管镜电灼治疗支气管内肿瘤[5],国内外研究显示[6-7]高频电和氩气刀通过电烧灼和氩等离子体流凝固坏死机制,可直接去除阻塞部位的肿瘤或肉芽组织,具有放、化疗与手术所没有的优势。

本组病例经过高频电和氩气刀治疗后使得管腔内病灶清除或部分消除,狭窄腔道重新开放,通气改善,总有效率达 95.2%,其中完全有效(42.8%),部分有效(38.1%),轻度有效(14.2%),疗效令人欣喜,与国内外文献报道基本一致[8-9]。国外学者 COULTER[10]等研究了 38 例气道狭窄(气道良性肿瘤 25 例、恶性肿瘤 13 例)患者,经纤支镜高频电治疗,共进行了47 次操 作 , 治 疗 68 个 病 灶 , 治 疗 有 效 率 89%(42/47),没有发生严重的并发症。REICHLE 等[11]对APC 治疗效果进行了报道:完全和部分有效率67%,轻度有效率 29%,无效率 4%。本组患者介入治疗效果高于上述报道,可能因为本组气道狭窄 21 例患者中有 3 例气管异物,本组中也有 1 例下叶支气管肺癌远端阻塞,反复 APC 治疗仍未能解除阻塞。

文献报道[8-9],经电子支气管镜高频电和氩气刀治疗气道狭窄,只要操作得当,临床使用是很安全的,不会有气管壁穿孔等严重并发症发生,两者治疗并发症发生率大约为 3%。高频电主要为气道灼伤、出血等,而氩气刀可能为纵隔气肿及皮下气肿等。在支气管镜介入治疗中笔者体会到:①气道腔内介入治疗可使患者 PaO2 下降 8~20 mmHg [12],治疗中发现 SPO2<80%或心率 >150 次 /min 时应暂停操作,给予高流量吸氧,防止缺氧引起严重并发症,但在操作中应将吸氧浓度控制在 40%以下,避免术中高频电产生电火花引燃氧气损伤气道。②APC 导管喷射氩离子束时,管口应距离病灶至少 1 cm以上,否则坏死组织会阻塞导管管口,影响氩气流量,减低治疗效果同时还会影响导管使用寿命;而电凝需选择适当的功率及通电时间,尤其血供丰富的恶性肿瘤不能盲目求快,宜选择具有较好止血功能的电凝模式,局部使用止血药。③尽量缩短手术时间,良性狭窄一般不要超过 1 h。④电凝头必须全部伸出支气管镜并见到绿线后方能通电,防止高温或离子流损坏支气管镜。

临床实践表明,通过支气管镜高频电、氩气刀等方法治疗各种原因所致的气道狭窄,具有痛苦小、微创等特点,治疗效果满意。良性疾病基本得到根治,恶性肿瘤在解除气道阻塞、缓解症状、延长存活期等方面效果较为显著,正规操作无严重并发症出现,是一种安全有效的方法,值得临床推广应用。但如何更合理选择高频电和氩气刀等介入技术,或联合其他技术值得临床进一步探讨。

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