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超声结合腔镜引导下微波消融治疗子宫肌瘤的临床价值
来源: 发布时间:2020-02-17 点击量: 363

摘要:目的探讨超声结合腔镜引导下经皮微波消融治疗子宫肌瘤的有效性。方法采用南京亿高冷循环微波消融系统对子宫肌瘤患者 13 例中共 28 个肌瘤进行微波消融治疗,比较治疗前后患者的子宫肌瘤体积缩小率的变化,将疗效分为非常显著、显著、有效和无效。

结果 治疗后 6 个月随访,超声检查显示肌瘤体积较治疗前明显缩小(P<0.05),平均缩小率分别为(46.47±16.92)%。结论微波消融治疗子宫肌瘤创伤小,效果显著,术后恢复快,值得进一步推广。

关键词:子宫肌瘤;超声引导;微波消融;腹腔镜

0 引言

子宫肌瘤是育龄妇女常见多发良性病变,发病率位居妇科良性肿瘤的首位 [1]。子宫肌瘤传统手术切除对未生育妇女人群的适用性有所限制,更多的患者希望保留子宫并对子宫肌瘤得到有效的治疗。超声结合腔镜引导经皮子宫肌瘤微波消融术是一种微创、简便易行且能有效保护正常子宫的新型疗法,我们对超声结合腔镜引导下完成的子宫肌瘤微波消融患者进行了回顾性研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015 年 9 月至 2017 年 1 月在我院施行超声结合腔镜引导经皮子宫肌瘤微波消融患者 13 例 28 个肌瘤,所有患者均为育龄妇女,年龄 27-43 岁,中位年龄 35.7 岁,消融术前均行超声引导下组织活检,病理均提示子宫肌瘤。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

GE LOGIQ-E8 彩超诊断仪,C1-5 腹部探头,术前经腹常规超声检查确定肌瘤大小、位置,内部回声,以切面最大径确定肌瘤径线,按照肌瘤前后、左右、上下三径方法计算肌瘤体积;德国 Storz 腹腔镜;南京亿高冷循环微波消融系统。

1.2.2 手术方法

全 麻,患 者 选 用 头 低 足 高 仰 卧 位,脐 轮 处 切 开 皮 肤10mm,置入气腹针,充二氧化碳气压达 14mmHg,拔气腹针,置入直径 10mmTrocar,伸入腹腔镜,在腹腔镜监测下于左下腹穿刺入 Trocar,置入手术钳,将子宫周围肠管、网膜分离,充分暴露子宫及肌瘤,在腔镜引导下将冷循环微波消融针置入肌瘤,降低腹腔内二氧化碳气压至 10mmHg,利用超声探头压迫腹壁使腹壁脏层充分接触子宫前壁,启动超声观察子宫肌瘤内部情况,并观察冷循环微波消融针的位置是否位于肿瘤内部,消融针位于肿瘤内部时开启微波辐射,功率 50W,腔镜实时观察肌瘤及子宫表面 [2],超声实时观察肌瘤内部微波辐射气化强回声的弥散范围,气化强回声完全覆盖子宫肌瘤后结束微波辐射,如肌瘤较大不能一次完全消融,可变换针道多次消融(见图 1),直至肿瘤完全被气化强回声完全覆盖,对多发肌瘤患者重复以上方法对肌瘤进行消融(见图 2),消融结束后利用超声造影评估消融效果。

1.2.3 术后复查

术后 6 月经腹常规超声复查,测量肌瘤前后、左右、上下三径,并计算体积,体积计算公式为:V(cm3)=π/6abc(a、b、c 分别表示瘤体前后、左右、上下的最长径线值)。

1.2.4 评价方法

以切面最大长径确定肌瘤径线,按照三径方法计算肌瘤体积,利用体积缩小率评估治疗效果;体积缩小率 = 治疗前体积 - 治疗后体积 / 治疗前体积 %,治疗效果非常显著:体积缩小率 >50%,治疗效果显著:体积缩小率 <49%、>20%,治疗有效:体积缩小率 <19%、>10%,治疗无效:体积缩小率<10%。

2 结果

13 例行超声结合腔镜引导子宫肌瘤消融患者中,3 例单发肌瘤,7 例为 2 个肌瘤,其余均大于等于 3 个肌瘤,共计 28个肌瘤,肌瘤均为实性回声,无变性及液化坏死;肌瘤术前平均前后径:3.96±35.75px、左右径:3.95±33.25px、上下径:3.99±37.25px,平均体积 43.01±531px2;肌瘤术后 6 月复查平均前后径:3.22±28.000000000000004px、左右径:3.13±24.5px、上下径:3.20±26.5px,平 均 体 积 23.76±316.25px2,浆 膜 下 肌 瘤11 个,壁间肌瘤 17 个,粘膜下肌瘤因本院推荐宫腔镜切除治疗未入组。冷循环微波消融术后 6 个月超声复查,治疗效果非常显著 12 个,占 42.9%(12/28),治疗效果显著 10 个,占35.7%(10/28),治疗有效 4 个,占 14.3%(4/28),治疗无效 2个,占 7.1%(2/28)。本组患者未发生肠道、膀胱损伤,术后子宫破裂,大出血等潜在的严重并发症 [3];术后 8 小时内消融区疼痛 6 例,占全部患者的 46.2%(6/13),5 例于 24 小时缓解占 38.5%(5/13),1 例持续至 48 小缓解,占 7.7%(1/13),术后少量盆腔积液 2 例,占 15.4%(2/13),术后低热 8 例,占61.5%(8/13),一般在 8-24h 缓解,最长于术后 72h 内症状缓解或解除;术中利用冰纱球填塞阴道,未发生阴道粘膜烫伤,粘膜下肌瘤未入组本院患者,未发生子宫内膜大面积热损伤。

3 讨论

随着我国社会经济水平的不断提高,婚育年龄的不断推迟,子宫肌瘤在未生育女性人群中的发病率在不断提高,对未生育人群传统子宫肌瘤切除手术,因创伤大,子宫壁损伤,难于被患者接受,微波消融术是借助影像引导将微波消融针经皮穿刺植入瘤体内,利用微波的生物致热效应,在较短的时间内使微波消融针尖周围温度升高、致瘤体细胞发生凝固坏死,从而达到肌瘤原位失活并保留子宫的目的,此项技术创伤微小,保留子宫,不改变盆腔的解剖结构,能有效改善患者的临床症状,相对手术切除子宫肌瘤对患者的心理创伤小,患者易于接受治疗,目前此项技术已成熟,在经济发达地区已广泛应用于临床 [4]。

通常情况下采用实时超声引导经腹子宫肌瘤微波消融,超声影像具有实时的特点,可以对消融情况做到实时观察,这样可以对壁间肌瘤消融范围做到精确掌控。由于肌瘤发病广泛,越来越多的多发肌瘤既有壁间肌瘤又有浆膜下肌瘤或浆膜下肌瘤患者有消融的愿望和需求,单纯超声引导对子宫周围有膀胱和肠道等重要结构,特别是进行过盆腔手术子宫周围肠道通常有粘连的患者,难以避免上述结构的热损伤 [5]。腹腔镜能够直视下观察浆膜下肌瘤,能够将子宫周围肠道、膀胱等结构分离,再然后再实施消融,从而保护了这些结构;但腔镜只能观察子宫的表面情况,对子宫内部、特别是子宫肌瘤内部的治疗情况不能实时观察,利用超声引导加腔镜辅助两项技术结合能对消融范围做到内外掌控,做到了既消融了肌瘤,又解决了有生育要求的患者保护正常子宫及内膜的需求,不损失周围结构,提高了治疗的安全性,为患者一次性安全彻底消融提供了保障。经对 13 例患者共计 28 个肌瘤的随访观察,证实此技术创伤小,保留子宫,不改变子宫及盆腔结构,治疗后子宫肌瘤有效缩小,临床症状得到明显减轻或消除。本研究中有 7 位有生育要求患者 8 个肌壁间肌瘤紧临或压迫子宫内膜,为保护子宫内膜,临近内膜部分未能完全消融,留有约 3mm 的安全距离,是影响消融缩小率的一大因素,有待我们在进一步的临床实践中加以研究。

我们在术中发现,宫底肌瘤在实施腹腔镜引导消融的过程中,超声实时观察较困难,腔镜手术气腹形成后,仅利用压迫腹壁的方法难于使腹壁与宫底肌瘤紧密接触,超声受气体影响,不能对肌瘤的消融情况做到实时监测,但腔镜对宫底观察能做到实时全面,弥补了超声的不足;宫体部分肌瘤,特别是壁间肌瘤,可以通过压迫腹壁的方法使腹壁与子宫前壁紧贴,解决了气腹环境下气体对超声声窗的影响,超声可以做到对消融情况的实时观察,恰恰宫体壁间肌瘤又是腔镜难于观察的,因此两项技术的结合优势互补,对微波消融子宫肌瘤技术的实施供了较全面的监测手段 [6]。

超声结合腔镜引导下对子宫肌瘤的消融,是我们在工作中的一些新的尝试,对子宫周围结构进行了有效的保护,扩大了子宫肌瘤消融适应证范围,提高治疗的安全性,应用于临床难度小,可以在临床中得到推广。

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